A sinistralidade das operadoras médico-hospitalares fechou 2025 em 81,7%, o menor patamar desde a pandemia, segundo os dados econômico-financeiros da ANS. Para muitos diretores, a leitura foi de alívio.

Só que o número desceu por um motivo específico: o reajuste de mensalidades correu mais rápido que a despesa assistencial. Foi a receita que subiu, não o custo que caiu.

Isso deixa uma pergunta em aberto na mesa de qualquer diretoria. Quando o espaço de reajuste apertar, o que sobra para controlar o custo pela raiz? Duas frentes complementares respondem a isso, e vale separá-las desde já. 

A gestão de crônicos é a estratégia de saúde populacional que estratifica os beneficiários por risco para prevenir eventos agudos em quem já tem doença instalada. A atenção primária é o nível de cuidado que acompanha a base da carteira e funciona como porta de entrada, evitando que o beneficiário chegue ao estágio crônico grave. 

Uma cuida de quem já adoeceu; a outra atua antes. Juntas, reduzem as internações por condições sensíveis à atenção primária, o item que concentra a maior parte do custo evitável, e é assim que a sinistralidade cai pela raiz, sem depender só do reajuste.

Este texto mostra como essas duas frentes atacam a parcela mais cara e mais evitável da despesa, e como isso se traduz em previsibilidade para a operadora. 

Onde se concentra o custo assistencial das operadoras de saúde?

Antes de falar de solução, vale olhar para onde o dinheiro vaza. O Mapa Assistencial da Saúde Suplementar de 2025, da ANS, traz o dado que reorganiza qualquer discussão sobre sustentabilidade: as internações foram 9,9 milhões no ano, alta de 8,9% sobre 2024. 

Elas representam apenas 0,49% de toda a produção assistencial. E concentram 41,9% da despesa.

Meio por cento dos eventos, mais de quatro em cada dez reais gastos com assistência. Nenhuma outra linha do orçamento tem essa alavancagem. Reduzir exame ou consulta mexe na margem; reduzir a internação que não precisava acontecer mexe na estrutura do custo.

O ponto é que uma fatia relevante dessas internações era evitável. Não a cirurgia de urgência, não o trauma. Falamos do crônico que descompensou por falta de acompanhamento e chegou ao hospital quando já não havia alternativa mais barata nem mais saudável.

O que são internações sensíveis à atenção ambulatorial

Existe um nome técnico para esse desperdício: Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária, as ICSAP. O Ministério da Saúde mantém uma lista oficial com 19 grupos de diagnósticos que, em tese, não deveriam terminar em internação se houvesse acompanhamento ambulatorial adequado.

Os protagonistas dessa lista são velhos conhecidos de qualquer carteira:

• Hipertensão descontrolada, que evolui para evento cardiovascular.
• Diabetes descompensada, com complicações agudas.
• DPOC e asma, cujas crises repetidas levam à internação.
• Insuficiência cardíaca, uma das causas mais frequentes de reinternação.

O indicador de ICSAP é usado no Brasil justamente para medir o quanto a atenção básica está funcionando. Onde ela funciona, a internação evitável cai. 

Os dados municipais dão a ordem de grandeza: em Curitiba, as condições sensíveis responderam por 12,3% das internações entre homens e 10,9% entre mulheres na série até janeiro de 2025, com os custos desses internamentos crescendo em média 5% ao ano. É gasto recorrente, previsível e, por definição, evitável.

Por que a atenção primária virou estratégia central na saúde suplementar

A atenção primária ganhou fama no debate público pela sua força no SUS, mas nunca pertenceu à gestão estatal quando falamos do setor privado. A saúde suplementar sempre operou sob regras de mercado e regulação própria da ANS, com os dois subsistemas separados.

O que mudou é recente: a operadora, que por anos enxergou a atenção primária como porta de entrada barata para segurar encaminhamento, passou a adotá-la como estratégia de eficiência. O atendimentoAtendimento de baixa complexidade, pago a menos, com a função de conter o acesso ao especialista, era tratado como custo que não entregava muito. Hoje o papel é outro. 

Esse modelo mudou de figura. A atenção primária na saúde suplementar hoje é o ponto onde a operadora enxerga o beneficiário por inteiro: histórico, comorbidades, risco, adesão ao tratamento. 

É de lá que sai a estratificação que separa quem precisa de busca ativa de quem segue em rotina. Sem esse olhar, a operadora só conhece o paciente quando a conta hospitalar chega. Com ele, age antes.

A própria ANS institucionalizou esse movimento. A Certificação de Boas Práticas em Atenção Primária à Saúde, regida pela RN 506/2022, é voluntária, avaliada por entidade acreditadora, organizada em três níveis e recompensada com bônus no IDSS. 

Entre os indicadores que ela mede estão, de forma explícita, a redução de internações por condições sensíveis e a redução de idas desnecessárias à urgência. O regulador está dizendo, na prática, que a atenção primária na saúde suplementar estruturada é o caminho. 

Até maio de 2025, porém, apenas seis operadoras eram certificadas. A baixa adesão inicial abre uma janela de vantagem competitiva: a operadora que estrutura a atenção primária agora sai na frente em custo e em qualidade assistencial antes que a prática vire padrão de mercado. 

Qual o impacto financeiro da gestão de saúde populacional no orçamento da operadora?

A conexão entre atenção primária e orçamento se apoia em modelagem estatística de risco, não em suposição. A gestão de saúde populacional estratifica a carteira a partir de histórico, comorbidades e padrões de uso e estima a probabilidade de descompensação de cada grupo. Com esse cálculo, a operadora projeta com margem menor de erro quantos eventos de alto custo tende a ter, e onde intervir para reduzi-los. 

A atenção primária é a porta de entrada dessa estrutura, o nível que acompanha a base da pirâmide; as Linhas de Cuidado atuam nos estratos de maior risco. São camadas da mesma estratégia, não sinônimos. 

A lógica é conhecida: uma parcela pequena de beneficiários crônicos concentra a maior parte do custo. Quando a operadora identifica esse grupo cedo e mantém acompanhamento ativo, o evento agudo caro deixa de acontecer, e o que não acontece não entra na conta.

O efeito no pronto-socorro é direto. Boa parte das idas ao PS é por condição que o ambulatório resolveria com seguimento adequado. Segundo o Manual de Atenção Primária à Saúde para gestões municipais 2025-2028, serviços de APS resolutivos atendem cerca de 80% das demandas de saúde da população, o que reduz justamente as internações hospitalares por condições sensíveis a esse nível de atenção. 

Cada um desses casos que não vira fila de pronto-socorro nem internação é uma despesa alta que sai da projeção. Ao longo de trimestres, isso é o que separa um orçamento que oscila ao sabor dos picos de alto custo de um orçamento que a diretoria consegue planejar.

Acompanhar risco na escala de uma carteira inteira não se faz na planilha nem no esforço manual da equipe. Depende de tecnologia, e aqui vale separar dois recursos que costumam ser tratados como a mesma coisa na hora de investir. 

A automação executa regra: dispara o lembrete de retorno, agenda o exame na fila, organiza a busca ativa. A inteligência artificial aprende padrão: apoia a estratificação de risco e sinaliza quando um crônico começa a se afastar do plano de cuidado, antes de virar evento agudo. 

As duas só entregam resultado quando estão ancoradas numa base que reúne, no mesmo lugar, o dado da regulação, a conta médica e o histórico do beneficiário.

O que o case SC Saúde mostra sobre gestão de saúde populacional

A Maida apresenta um case de Gestão de Saúde Populacional que dá número real a essa lógica. Aqui as Linhas de Cuidado atuam sobre quem já está no topo da pirâmide de risco, um degrau adiante da atenção primária, mas movidas pelo mesmo princípio que sustenta a APS: acompanhar o beneficiário certo, no momento certo, evita o evento agudo caro. 

No plano SC Saúde, dos servidores do governo de Santa Catarina, a Maida coordenou o acompanhamento de um grupo de 210 beneficiários crônicos de alto custo, com doenças descompensadas. 

A despesa trimestral desse grupo caiu de R$ 20,7 milhões para R$ 9,6 milhões, uma redução de 54%, cerca de R$ 11 milhões em três meses.

O detalhe importante está na explicação do CEO da Maida, André Machado Júnior, na reportagem: “O objetivo não é interferir em protocolos clínicos, mas organizar a jornada do paciente dentro do sistema, evitando fragmentação entre profissionais, exames repetidos e internações que poderiam ser prevenidas.” O executivo reforça que não se trata de fazer menos, e sim de cuidar melhor. 

Cuidar melhor no lugar certo, e não cortar. Coordenador do plano, Leandro JJ resumiu o ganho de gestão: acompanhamento mais próximo do beneficiário de maior complexidade dá mais previsibilidade aos recursos da saúde. 

No case, essa lógica agiu sobre o grupo de maior complexidade; a atenção primária é o que estende o mesmo princípio para a base da carteira, evitando que o beneficiário chegue a esse estágio. 

Um próximo passo para sair do modelo reativo

Se a sua operadora ainda descobre o custo pela conta hospitalar que chega depois, o problema não é falta de tecnologia, é falta de coordenação entre o que a atenção primária sabe e o que a regulação e a auditoria decidem. 

A diferença entre reagir e antecipar aparece com clareza quando se coloca os dois modelos lado a lado:

Esse encontro, entre operação, dados e cuidado, é o terreno em que a Maida trabalha há anos ao lado de operadoras e autogestões. Se quiser entender como a atenção primária e a coordenação do cuidado se conectam à sustentabilidade da sua carteira, fale com um especialista da Maida e leve o retrato da sua operação para a conversa. A análise parte dos seus números, não de um modelo genérico.

Controlar a sinistralidade pela raiz é um trabalho de médio prazo, não um ajuste de um trimestre. A internação evitável não some por decreto; ela some quando a operadora passa a enxergar o crônico antes da crise e a agir sobre o risco em vez de reagir ao evento.

A atenção primária na saúde suplementar é a peça que torna esse olhar possível, e é o que sustenta uma relação mais estável com o beneficiário e com a rede ao longo do tempo. A pergunta que fica para a diretoria é simples: quanto do orçamento do próximo ano ainda vai depender de um reajuste, e quanto já pode vir de um custo que você deixou de ter?