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Conteúdos para você

Saiba como tecnologia e inovação são grandes aliadas do setor de saúde acessando o blog da Maida

André Machado Júnior|
13/05/2024

Que o mercado de saúde tem grandes desafios já sabemos. Afinal, a sinistralidade está alta e equilibrar as contas nas Operadoras de Plano de Saúde tem sido um grande desafio. Isto é amplamente percebido quando visualizamos as últimas divulgações da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), onde percebemos que a despesa assistencial bateu, na divulgação do último trimestre de 2023, R$239 bilhões de reais (em 2022 foi de R$206 bilhões de reais). A receita também aumentou comparando o período de 2022 com o mesmo de 2023, de R$231 bilhões de reais para R$275 bilhões de reais. Isso fez com que o sinistro passasse de 89,2% em 2022 para 87% em 2023. Mesmo evoluindo aproximados 2 p.p de um ano para o outro, a situação ainda é muito preocupante e ainda demonstra que estamos desequilibrados e precisando de ações mais enérgicas para equilibrarmos o setor.

  Mas o que podemos fazer para evoluir no cuidado e ao mesmo tempo adequar os custos assistenciais? Como podemos atuar com a tecnologia, usando a inteligência artificial a nosso favor? 

  Claro que precisamos olhar para toda a jornada do cuidado, das relações entre beneficiários, operadoras e rede prestadora de serviço, das autorizações, gestão de contas, serviços de promoção e prevenção, entrada de novos modelos de remuneração, fortalecimento do cuidado na Atenção Primária (que já tem ganho uma força e tem sido aplicado por mais operadoras de plano de saúde), serviços de telesaúde, dentre outros. Pretendo abordar todos esses temas por aqui, trocando experiências e trazendo modelos que tem feito sentido e apoiado nesse equilíbrio para o setor. Mas, hoje, pretendo falar sobre como podemos integrar a tecnologia, usar a inteligência artificial para cuidar melhor e adequar o custo no processo de auditoria de cuidado dentro dos hospitais, a tão famosa auditoria concorrente e retrospectiva. Começamos por aqui pois os dados do setor demonstram que 14,5% da população é internada no ano e que este volume de internações consome mais de 45% dos custos assistências das operadoras de plano de saúde.

 A auditoria de cuidado dentro dos hospitais tem passado por transformações. Precisamos entender como podemos olhar mais para a segurança do paciente, efetuar as visitas nos casos que realmente precisam e como podemos integrar toda a discussão e consenso realizado com a equipe assistencial dos hospitais para sairmos, assim, da utilização do papel, que ainda é realidade em muitos locais. Utilizar a tecnologia e a IA pode e muito direcionar os trabalhos para uma melhor eficiência. Acompanhei um estudo onde são visitados mais de 8 mil pacientes todos os meses. O projeto contempla a utilização da tecnologia para registrar toda a visita dentro de formulários digitais que integram com a auditoria retrospectiva, garantindo assim uma melhor aderência aos consensos realizados e por consequência uma melhor eficiência operacional. Além disto, a plataforma também possibilita a utilização do consenso eletrônico, com o recebimento do arquivo prévio ao envio oficial das contas. Prestador de serviço de saúde e Operadora de saúde, neste caso, discutem digitalmente o “xml sujo” e após consenso a conta entra já adequada para os trâmites seguintes (análise e preparação para o pagamento). Outro ponto importante é usar o registro nos formulários e prontuários por meio de voz e aproveitar os leitores de OCR para verificar pontos chaves dos arquivos vinculados a todo o acompanhamento realizado, como resultados de exames e laudos. Com isso, os médicos, enfermeiros e demais profissionais de saúde ficam direcionados para olhar o cuidado do paciente, avaliar e discutir eventos adversos e focar na preparação do paciente e família para uma alta segura. O ganho em cuidado e na redução dos custos é notório com esse processo e a união da tecnologia, inteligência artificial com o fator humano tende a ser o diferencial, nessa fase da jornada, para um cuidado efetivo e custos adequados.

Estamos no caminho certo ao entendermos que a tecnologia, a inteligência artificial e o cuidado centrado na pessoa, quando somados, são a chave para uma jornada mais saudável, em todos os seus aspectos.


 

Maida;health|
28/03/2024

A
tecnologia é uma aliada incrível em muitos setores e na área da saúde ela tem
auxiliado na organização dos dados em busca de uma melhoria de vida para os
pacientes. Uma dessas frentes de trabalho é a automação de autorizações.
 

Conhecido
nos planos de saúde como processo de regulação, essa atividade, quando
realizada ainda de forma manual, é o calcanhar de Aquiles dos planos de saúde,
pois demanda uma grande equipe para atender à demanda dentro dos prazos
exigidos.
 

Entretanto,
a tecnologia tem permitido automatizar totalmente essa tarefa, o que
proporciona uma série de benefícios tanto para a empresa gestora do plano como
para os usuários. Por isso, continue a leitura e conheça melhor a automação de
autorizações!
 

O que é a automação de
autorizações médicas?

No processo
de autorizações médicas, ou regulação, o médico realiza uma solicitação de
exames ou procedimentos ao verificar a suspeita de alguma patologia no
paciente. Alguns exames simples são autorizados automaticamente e os mais
complexos precisam de uma análise técnica, para avaliar sua pertinência.
 

O plano de
saúde, por sua vez, deve analisar cada uma dessas solicitações, tendo para isso
uma equipe médica disponível. Cada um dos pedidos é analisado e, caso a
justificativa seja condizente com a solicitação, o procedimento é então
autorizado.
 

Se houver
alguma dúvida a ser esclarecida, a equipe entra em contato com o solicitante e
pede novas informações para ter certeza do que está sendo solicitado.
 

O problema
disso é que a atividade fica limitada por conta do tamanho da equipe. Por outro
lado, aumentar a capacidade produtiva exige novas contratações e leva ao
aumento de custo. Nesse sentido, a automação vem para aprimorar todo esse
processo.
 

Por meio da
Inteligência Artificial (IA), as solicitações que tomam um tempo precioso da
equipe médica de avaliação, podem ser respondidas rapidamente de forma
automática.
 

Para isso,
a IA toma por base uma série de fatores e utiliza a análise de dados para
verificar o histórico de solicitações e validar todas as premissas necessárias
no pedido de cada
procedimento. Para isso, ela faz uma inferência de probabilidades de
autorização, a partir de uma correlação entre tudo que já aconteceu antes nessa
operadora.
Essa probabilidade pode ser usada para se definir níveis de
confiança para se autorizar ou negar eventos.
 

Em termos
menos técnicos, a IA aprende à medida que analisa a
base de dados histórica de autorizações, estabelecendo relações entre
todos os dados existentes no histórico, de uma maneira diferente da usada por
seres humanos, mas que pode gerar níveis de acerto similares ao que os humanos
praticam.
 

Quais são os benefícios da
automação de autorizações médicas?

1. Eficiência Operacional 

O primeiro,
e um dos mais importantes, é com certeza a otimização dos custos, pois uma vez
que a IA faz a regulação de autorizações de um modo geral, deixando para a equipe
médica se dedicar apenas aquelas autorizações mais raras e mais complexas.
  

2. Agilidade 

A resposta
para prestadores de
serviço, clínicas e hospitais é muito mais rápida, uma vez que a
maioria dos casos será automaticamente respondido.
 

3. Minimização de erros 

Outra
grande vantagem d
o
auxílio da IA na
automação é a redução de erros
e
problemas relacionados com a falta de atenção, o
que costuma ocorrer em tarefas repetitivas que lidam com dados semelhantes.
 

4. Flexibilidade 

Outro
problema solucionado pela automação é a variação de demanda, uma vez que o
software de avaliação trabalha em nuvem e sua capacidade de processamento pode
ser alterada à medida que cresce o número de solicitações. Assim, ele pode
lidar com mil pedidos hoje e dois mil amanhãs com a mesma eficácia.
 

5. Satisfação dos usuários 

Por fim,
todo esse ganho em agilidade e eficiência beneficia diretamente o usuário do
serviço, que se sente muito mais satisfeito ao ter suas solicitações de exame
respondidas rapidamente, podendo realizar os procedimentos desejados.
 

Como a Maida;health
contribui para a automação de autorizações médicas?

O sistema desenvolvido
pela Maida em parceria com universidades, é o resultado de um investimento
constante em pesquisa, desenvolvimento e inovação.
 

A Maida conta com uma
IA de alta performance, que, baseada na análise de dados existentes e
algoritmos variados, foca na melhoria da eficiência operacional de operadoras
de planos de saúde.
 

A implantação da IA é
totalmente acompanhada pela equipe da Maida, que realiza o processo de
aprendizagem da IA utilizando cerca de 90% da base de dados do plano de saúde.
 

Depois
disso, os outros 10% são utilizados como teste para a validação de seu correto
funcionamento, de modo a verificar a eficiência da
solução. Caso os resultados não sejam considerados satisfatórios,
o processo é refeito.
Conforme a base de
informações aumenta, são feitas atualizações nos modelos utilizados pela
IA, para que ele se torne cada vez mais preciso em suas
atividades e traga para a sua empresa todos os benefícios esperados.
 

Pensando em oferecer
ainda mais automatizações para os planos de saúde, a Maida desenvolveu um Motor
de Regras para ser configurado diretamente pela gestão do plano. Isso permite
que regras complexas sejam criadas de forma simples pelos médicos, gestores e
reguladores de uma operadora. Tudo isso de forma simples e intuitiva. Isso cria
uma independência da área da regulação das áreas de tecnologia. As regras agora
podem ser desenvolvidas pela própria área, sem precisar de nenhum conhecimento
técnico especializado para isso.
 

A automação
de autorizações médicas já é realidade e você só tem a ganhar ao inserir a
tecnologia produzida pela Maida no seu pl
ano, seja do
ponto de vista do negócio, reduzindo custos, tempo e
facilitando o trabalho, seja do ponto de vista do beneficiário, que fica muito mais satisfeito com o serviço. 

Quer ficar
por dentro de todos os nossos posts?
Confira outros artigos no nosso blog! 

   

Allana Peixoto|
17/03/2022

 O processo de autorização prévia
é uma atividade fundamental dentro das operadoras de saúde, seja no âmbito
público ou privado. Ele envolve análise de exames, procedimentos ou medicamentos,
solicitados ao plano de saúde para o paciente.
 

Essa análise é realizada com a
intenção de verificar a pertinência da solicitação, prevenindo perdas com
solicitações indevidas e garantindo, assim, tratamento
adequado aos pacientes que realmente necessitam.
 

No processo de autorizações médicas, ou regulação, o
prestador de serviço realiza uma solicitação de exames ao verificar a suspeita
de alguma patologia no paciente.
 

O
plano de saúde, por sua vez, deve analisar e autorizar cada uma dessas
solicitações, tendo para isso uma equipe médica disponível. Cada um dos pedidos
é analisado e, caso a justificativa seja condizente com a solicitação, o
procedimento é então autorizado.
 

Se
houver alguma dúvida a ser esclarecida, a equipe entra em contato com o
solicitante e pede novas informações para ter certeza do que está sendo
solicitado.
 

Comumente, sem sistema de
automação, essa análise é realizada de forma manual, por médicos especialistas.
 

A assistência à saúde, como um
todo, vem passando por uma série de
transformações
digitais
que
possuem o propósito de otimizar processos e melhorar a experiência dos
usuários. A Inteligência Artificial (IA) faz parte dessa tendência,
configurando-se como uma ferramenta fundamental nos dias atuais para reduzir a
burocracia e potencializar a alocação de recursos humanos da maneira mais
adequada.
 

Considerando as necessidades e
demandas das operadoras de saúde, o Octopus foi desenvolvido para oferecer uma
solução efetiva para as operadoras de planos de saúde. Continue lendo e entenda
um pouco mais sobre essa solução inovadora!
 

O que é o
Octopus e como foi desenvolvido?
 

  

O Octopus é um sistema para
gestão de autorizações prévias (regulação), baseado em IA, que possui a
finalidade de auxiliar operadoras de saúde a realizar autorizações com mais
assertividade e rapidez, de forma padronizada e com menor custo. Essa
tecnologia foi desenvolvida em parceria com universidades, tornando-se, então,
o resultado de um investimento constante em pesquisa, desenvolvimento e
inovação.
 

É importante ponderar que, ao
contratar a tecnologia Octopus, uma IA específica para uma operadora deverá ser
desenvolvida, de forma personalizada, permitindo ajustes do nível de automação
conforme as necessidades e demandas. Além disso, esse processo conta com a
participação ativa dos contratantes, avaliando o histórico de autorizações e
gerando informações importantes para essa etapa de calibração do sistema.
 

Qual a
proposta do Octopus e como ele funciona de fato?
 

A proposta do Octopus é simples e
direta:
automatizar o
processo de autorização prévia das operadoras de saúde, reduzindo burocracia,
trabalho manual e possibilitando controle de prazos, além de padronizar as
respostas emitidas.
 

A tecnologia desenvolvida combina
um RPA (Robotic Process Automation) com uma IA (Inteligência Artificial). Ela
foi construída para auxiliar na regulação de solicitações médicas, realizando a
avaliação das solicitações em camadas. Cada camada realiza uma avaliação e pode
encaminhar a solicitação para a camada seguinte ou emitir uma resposta
definitiva sobre a avaliação. Uma vez que a solicitação tenha passado nas
avaliações de elegibilidade e administrativas, a solicitação vai para a camada
RPA, que analisa regras complexas definidas pelos profissionais de saúde. A
camada RPA do Octopus permite que sejam definidas regras complexas de
autorização, tais como combinações envolvendo a CID relacionada, palavras
chaves na solicitação, itens realizados anteriormente e protocolos de
regulação. Sendo aprovada nesta camada, a solicitação é automaticamente
autorizada, caso contrário, ela é encaminhada para a camada com a IA de
regulação. Nesta última camada, a solicitação é avaliada por meio de modelos de
aprendizado de máquina, criados a partir do que existe de mais moderno na área,
combinando técnicas de processamento de linguagem natural (Natural Language
Processing) com aprendizado profundo (deep learning). Ao contrário do RPA,
esses modelos se adaptam às combinações e padrões de dados não vistos
anteriormente, atuando em dados não estruturados e que podem ser retreinados e
calibrados com facilidade. Os modelos que compõem a camada de IA emitem como
resposta a probabilidade do evento ser autorizado e, de acordo com as
parametrizações de nível de confiança da ferramenta, a resposta de autorização
pode ser emitida automaticamente. Por fim, caso a probabilidade emitida pela IA
seja abaixo do nível de confiança configurado, a solicitação é encaminhada à
equipe de auditoria médica humana, que lida apenas com os problemas mais
complexos ou raros.
 

  

Quais as
vantagens proporcionadas?
 

Redução
do tempo de resposta das autorizações
 

Realizando as configurações
adequadas à realidade do seu plano de saúde, o Octopus consegue analisar de
forma automática a maioria das solicitações. Reduz, dessa forma, o trabalho da
equipe especializada, diminuindo também o tempo de resposta das solicitações.
 

É uma solução que simplifica e
agiliza essa tarefa dentro da empresa, refletindo em vários outros setores,
principalmente na
satisfação dos
beneficiários
. 

Eliminação
da necessidade de uma equipe de call center
 

Há algum tempo, empresas de
vários seguimentos passaram a incorporar a IA em sistemas de atendimento,
podendo assim substituir o trabalho humano, a depender do nível de interação
exigida desse atendimento. Isso porque essa tecnologia costuma resolver a maior
parte dos problemas com seu sistema de automação.
 

Na autorização de exames e
procedimentos das operadoras de saúde, não é diferente. Com a Inteligência
Artificial operando nessa área, a equipe de call center ligada à área de
autorização prévia acaba se tornando obsoleta. Automatizar os processos
aumenta, então, a eficiência do trabalho, reduzindo tempo de resposta e custos
para a empresa.
 

Possibilidade
de controle de qualidade robusto
 

Não há como falar em gestão sem
pensar em avaliação de resultados e controle de qualidade. Sabe-se que ter um
armazenamento de dados automatizado e fidedigno ainda é algo distante para
muitas empresas de plano de saúde, pela demanda e investimento que essa etapa
requer.
 

Também sabemos que possuir um
banco de dados sólido é imprescindível para realizar o controle de qualidade
dos processos, de maneira adequada. Contar com a IA possibilita uma análise
assertiva dos resultados, garantindo mais confiança da empresa para os clientes
e colaboradores. A IA pode ser utilizada para emitir respostas automáticas,
conforme já explicado, mas ela também pode ser usada como forma de termos uma
segunda opinião para todas as respostas. Isso permite, por exemplo, avaliar
reguladores e com isso ampliar a gestão dessa área.
 

Diminuição
da burocracia
 

A burocracia, teoricamente, deveria auxiliar
no processo de controle e organização da gestão. Porém, assumida em ambientes
mais complexos, como na área da saúde, muitos processos burocráticos se
tornaram verdadeiros obstáculos, tomando tempo de trabalho e dificultando a
dedicação adequada ao maior objetivo, que é a saúde dos pacientes.
 

Com o uso da tecnologia Octopus,
é possível reduzir o volume de eventos reguláveis encaminhados para equipe de
auditoria médica em mais de 50%. Além disso, é feita uma supervisão sistemática
mensal que infere regras não triviais que são incorporadas ao RPA existente,
tornando o processo mais eficiente.
 

Otimização
de recursos humanos
 

Com uma menor necessidade de
atuação direta da equipe médica humana na regulação, percebeu-se a redução no
tempo de resposta às solicitações recebidas pela operadora e uma melhora na
qualidade da regulação. O tempo de resposta aos beneficiários é reduzido, havendo
ainda uma maior padronização das respostas, uma vez que a tecnologia possui a
possibilidade de configurar mensagens de respostas para serem usadas tanto
pelos reguladores humanos, quanto pelo mecanismo de automação.
 

A redução da demanda de avaliação,
possibilita aos colaboradores maior disponibilidade de tempo, que pode ser
empregado na atribuição de outras atividades prioritárias, tornando o processo
de trabalho mais eficiente.
 

Com a leitura deste texto, você
pôde perceber o que é o Octopus e como ele funciona, bem como entender as
vantagens que ele pode proporcionar à rotina na sua empresa, como redução do
tempo de resposta para autorização e redução da burocracia e dos custos,
potencializando, assim, a alocação de recursos humanos de maneira mais
assertiva.
 

Além dessa solução, a
Maida.health iniciou o desenvolvimento da solução Octopus para avaliação de
exames radiológicos, denominada OctopusX. Essa ferramenta permite a automação
de análise de alguns exames radiológicos, como por exemplo o Raio X de Tórax,
Mamografia, Tomografia Computadorizada, classificando-os como “normais ou
alterados”, alertando ainda sobre a suspeita de certas patologias, como por
exemplo, Pneumonia, Covid, Pneumotórax, dentre outras. Esse sistema, envia sua
análise para o médico que emitirá o laudo, configurando uma espécie de dupla
checagem. Essa prática auxilia no diagnóstico por imagem, aumentando a
confiabilidade do processo.
 

Entre em contato e entenda mais sobre a solução
que descomplicará seus processos de autorização!
 

  

   

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