O dimensionamento ideal da rede credenciada para autogestão pode ser uma meta difícil de alcançar, especialmente sem informação sobre as demandas dos beneficiários.
Certamente, você já sentiu os efeitos da falta ou imprecisão dos dados sobre essas necessidades. Nos casos em que eles não são acessados, o gestor se percebe em uma atitude reativa, tentando sanar deficiências conforme elas se manifestam.
No entanto, é perfeitamente possível atuar de modo proativo com base em dados demográficos sobre os beneficiários e outras informações. Essa é a linha principal deste texto, mas vamos começar com uma reflexão sobre a importância de entregar um valor superior no atendimento da rede. Boa leitura!
Saiba a importância da rede credenciada para autogestão no valor do atendimento
Um atendimento humanizado e uma relação satisfatória entre o plano de saúde, a rede credenciada e os beneficiários são aspectos determinantes no valor percebido no atendimento. Boa parte do alinhamento dos interesses e das visões dos envolvidos depende da gestão da rede credenciada.
Ainda que esses públicos tenham um interesse maior em comum, que é a promoção da saúde dos pacientes, eles observam a relação de um ângulo diferente.
A forma como um médico é atendido pela equipe de um hospital, por exemplo, dificilmente será fria e distante, mas o mesmo pode não acontecer com um paciente, especialmente nas situações com grande volume de atendimento.
Nesses casos, por maior que seja o investimento na capacitação dos envolvidos e na conscientização sobre a necessidade de atenção, não se pode esperar mudanças substanciais, pois esse é um problema estrutural. Na maioria dos casos as equipes fazem o possível, mas convivem com limitações sérias do sistema e dos recursos.
Independentemente de um hospital como esse que citamos como exemplo fazer parte dos prestadores do plano, a gestão da rede credenciada é uma atividade estrutural, ou seja, um bom dimensionamento e uma boa seleção de prestadores faz parte da estrutura de um plano de saúde. Observamos um ótimo exemplo disso em um estudo de caso realizado em uma autarquia federal.
A maioria dos envolvidos na gestão da entidade analisada considera que a rede atual não atende às necessidades dos beneficiários. Faltam hospitais adequados às exigências dos médicos, há defasagem de credenciados e falta informação sobre quais são os hospitais de emergência e quais especialidades são atendidas.
Entenda como os planos de autogestão trabalham para gerenciar a rede credenciada
Por outro lado, uma rede credenciada pode funcionar muito bem com alguns cuidados básicos, por exemplo, com uma gestão suportada por informações sobre o perfil dos beneficiários, as características epidemiológicas da região, as doenças mais comuns e investimento em relacionamento com os prestadores. Os detalhes seguem nos tópicos abaixo.
Perfil dos beneficiários
Os melhores resultados de gestão da rede credenciada começam pelo conhecimento do perfil psicológico e demográfico da carteira de beneficiários. Se ela tem muitos participantes com mais de 50 anos e do sexo masculino, por exemplo, há demanda por uma quantidade correspondente de clínicos gerais, ortopedistas, proctologistas e urologistas.
Uma maioria de jovens de 30 anos ou menos, entretanto, exige prestadores mais voltados para obstetrícia e ginecologia, pois se trata de uma população que tem vida sexual mais ativa.
Características epidemiológicas
Além disso, é preciso conhecer as características epidemiológicas regionais que influenciam as demandas da rede. Uma área com maior ocorrência de doenças infectocontagiosas exige uma rede com perfil diferente de uma com maior incidência de doenças neurodegenerativas ou crônicas.
Cruzamento de dados e equilíbrio
Por isso, desde o momento no qual o paciente preenche a sua ficha com informações demográficas, como idade, sexo, endereço e faixa de renda da família, os dados devem ser compilados para estimar essas demandas.
Além disso, uma rede equilibrada, sem exageros na sobra ou falta de procedimentos oferecidos pelos prestadores, opera de um modo mais dinâmico e com um fluxo mais simples de monitoramento e aprimoramento.
Tenha em mente que uma rede de prestadores superestimada também gera problemas. Afinal, ela requer muita gente disponível para atendimento, gerando aumento de despesas e perda de qualidade, uma vez que a operação se torna superdimensionada e, portanto, mais difícil de controlar.
Nesse contexto, o plano de saúde entra em um círculo vicioso e pode se tornar inviável.
Carteiras heterogêneas
Também existem casos com carteiras de beneficiários heterogêneas, dificultando a aplicação do critério que sugerimos: o perfil dos beneficiários.
Nessas situações, a solução é acompanhar os grupos que apresentam maior demanda de atendimento (idosos e gestantes, por exemplo) e as especialidades mais básicas, como os cardiologistas, os clínicos e os pediatras.
Perfil de uso
Outra referência importante é o perfil de uso da sua carteira, que você identifica facilmente ao responder à pergunta: quais os serviços mais utilizados? Eles podem ser as urgências, as cirurgias eletivas ou o atendimento de pacientes com doenças crônicas.
Dessa forma, você direciona ações no sentido de fortalecer determinados setores, no lugar das especialidades, como ocorre no caso de uso do perfil demográfico.
Relacionamento com prestadores e pacientes
Não menos importante é o relacionamento com os prestadores e os beneficiários. Afinal, esses públicos têm interesses diferentes e é preciso criar uma sinergia em torno de um objetivo em comum a todos: a saúde dos beneficiários.
Assim, é fundamental acompanhar os indicadores da sua rede. Eles permitem identificar problemas, como dados de regulação que indiquem alto índice de negativas. Em muitos casos é recomendado ter uma conversa mais próxima para investigar o que está acontecendo e, em situações mais delicadas, até mesmo descredenciar aquele parceiro.
Em termos práticos, o resultado é a melhoria do acesso à assistência médico-hospitalar e da sustentabilidade do plano. O monitoramento das demandas baseado nos dados que relacionamos neste texto também permite evoluir para critérios cada vez mais detalhados de acompanhamento.
Por fim, agradecemos o seu interesse no nosso conteúdo! Saiba que além de escrever sobre a rede credenciada para autogestão, nos dedicamos a vários outros temas com esse foco, como superdiagnóstico, sinistralidade e financiamento da saúde.
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