A regra é clara! Se esse bordão fosse absoluto, o principal responsável pela sua popularização, o ex-árbitro Arnaldo Cezar Coelho, já teria perdido seu emprego como comentarista de futebol. De gol de mão na Copa do Mundo a impedimentos duvidosos em campeonatos estaduais, a realidade mostra que normas objetivas, muitas vezes, não se sobrepõem a circunstâncias controversas e interpretações pessoais. Algo que é inerente à condição humana, aliás.
Quando pensamos na regulação referente ao sistema de saúde suplementar brasileiro, essa metáfora esportiva ajuda a compreender uma dificuldade comum entre os gestores de planos e operadoras. De fato, é um desafio alcançar o equilíbrio entre indicadores econômico-financeiros, demandas assistenciais, satisfação de usuários, engajamento da rede credenciada e a observância aos regulamentos.
Essa peleja se torna muito mais fácil quando entram em campo as funcionalidades do BPO, mas não qualquer BPO. Normalmente associada à terceirização e automatização de processos por um parceiro, essa solução pode se tornar muito mais estratégica para o seu negócio.
O que faz do BPO uma solução estratégica?
A definição básica do Business Process Outsourcing é executar, em ambiente externo, procedimentos que não fazem parte do core business da empresa e consomem grande volume de tempo e recursos internos.
No caso das operadoras de planos de saúde, o setor de auditoria e regulação preenche perfeitamente os requisitos acima. Quando desempenhado de forma eficiente e eficaz, o BPO tem o poder de fazer com que:
- as pessoas que ocupam posições-chave na organização deixem de ter seu tempo esgotado pela burocracia associada à conformidade;
- as lideranças ganhem fôlego para agir em uma nova direção, guiadas pela melhoria no relacionamento com médicos e beneficiários e pela inovação — convertendo promoção da saúde em sustentabilidade das operações em longo prazo.
Nesse contexto, o BPO estratégico será aquele cuja principal funcionalidade for determinar, com alto grau de justiça, se as demandas assistenciais apresentadas são pertinentes e se os recursos aplicados ao seu atendimento são suficientes. Se você tem deslocado, todos os dias, grande parte dos seus esforços e de sua equipe para resolver questões regulatórias, pode achar que é impossível encontrar um mecanismo com resultados tão expressivos.
Alcançar a sustentabilidade em um plano de saúde é impossível?
Na verdade, esse encontro é possível. Para isso, na hora da contratação, o gestor deve avaliar se o parceiro oferece a qualidade técnica para compreender as demandas específicas de regulação e auditoria em operadoras de planos de saúde. E, ao mesmo tempo, se ele tem a experiência necessária para considerar todas as circunstâncias relacionadas à saúde suplementar.
Essas circunstâncias incluem critérios subjetivos e variáveis implícitas que acabam sendo, no fim do dia, os fatores de mais influência nas métricas que representam despesas assistenciais, índices de reclamações e as temidas penalidades aplicadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Um exemplo básico, para deixar claro que apenas parâmetros exatos não são capazes de resolver o enigma das operadoras de saúde, é o seguinte: estabelece-se um número X como índice máximo de procedimentos autorizados em cada mês, a partir de um cálculo que leva em conta os gastos com procedimentos e o quanto a operadora pode pagar naquele período. Uma vez alcançado esse número, os demais procedimentos solicitados são negados — nem sempre com a justificativa técnica adequada.
Para adotar um critério como esse, basta entender de matemática básica. Só que, conforme você já deve estar imaginando ou vivendo na pele, isso não é suficiente.
A regra pode ser clara. Mas e as circunstâncias?
Como vimos, se bastasse conhecer as regras à risca, os árbitros de futebol levariam vida fácil. De forma análoga, os médicos encarregados das decisões em setores de regulação e auditoria também. Afinal, a sinistralidade de um plano de saúde acaba sendo determinada não pelas normas em si, mas principalmente pelas características e convicções pessoais de poucos indivíduos. Em muitos casos, apenas uma pessoa é a responsável por todas as decisões da área.
A insistência em abraçar todos os aspectos de regulação e auditoria por conta própria e o esforço de desenvolver competências para atender a esses requisitos não raro acabam em negação ou autorização indiscriminada, geram conflitos e levam à insolvência financeira no mercado de saúde suplementar. A interpretação que uma pessoa faz da demanda, que não é uniforme, determina a identidade do negócio: imprevisível, pouco metrificável e compreensível.
Você já tinha pensado por esse ângulo? Para sair desse ciclo, é necessário contar com uma estrutura especializada, cuja qualificação técnica será a chave para que o plano de saúde adquira nova identidade, composta por bom atendimento e bom relacionamento, com viabilidade em longo prazo.
O BPO é uma saída para que planos e operadoras não fiquem tão expostos a posições individuais e respondam às demandas assistenciais de forma mais alinhada e homogênea.
A tecnologia, especialmente a inteligência artificial (IA), serão grandes aliadas nesse processo, trazendo uniformidade de resposta e levando a padronização de procedimentos a um novo patamar, que contribua efetivamente para o desenvolvimento de relacionamentos e resultados.
Tecnologia e experiência humana juntas?
É muito importante ponderar que esse uso da tecnologia não significa uma automatização desprovida de sensibilidade humana. NO BPO estratégico, trata-se de uma combinação do melhor que cada um pode oferecer. Para responder às demandas de forma justa, a inteligência artificial vai recorrer a um conjunto de médicos especializados, alocados em diversas regiões e atualizados com todas as informações necessárias para a decisão.
A busca por respostas mais qualificadas e justas será atendida, portanto, pelo conhecimento agregado desse conjunto de especialistas, aliado à capacidade da IA de reconhecer padrões e combinar resultados.
A deliberação final considerará variáveis como a probabilidade real de uma negativa gerar uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), as necessidades de tratamento e diagnóstico adequados para determinada patologia e as tabelas referentes a procedimentos e remuneração. Mas, paralelamente, não será afetada pelo viés de um profissional que pode ser mais empático a uma determinada clínica ou hospital, por exemplo.
Essa tática vai significar, ainda, a criação de uma base robusta de informações estratégicas, que oferecem ao gestor muito mais recursos para o planejamento e a antecipação a questões de regulação e auditoria, a exemplo de possíveis fraudes, desvios éticos e avaliação de anomalias nos indicadores de sinistralidade e reclamações.
Com condições de sobrevivência e informações qualificadas garantidas, as lideranças das operadoras e planos de saúde passam a trabalhar de forma confortável, uma vez que são capazes de prever cenários.
Time sem entrosamento ganha algum campeonato?
Vale ressaltar que a melhora de relacionamento não se dará apenas com os beneficiários, que identificarão cada vez menos arbitrariedade em seu diálogo com o plano. O BPO estratégico deve ter outra característica, que não está diretamente ligada à regulação e auditoria, mas é igualmente importante para equilíbrio da operação: o upgrade da comunicação com médicos e colaboradores.
Por meio de um sistema de relacionamento automático e integrado ao ERP, é possível enviar reports periódicos para que cada equipe ou unidade entendam como está seu desempenho, de forma comparada e contextualizada. Realizou uma pesquisa eletrônica de satisfação com o usuário sobre o atendimento? Essa informação é inserida na conjuntura do negócio e transformada em política de relacionamento e avaliação da rede credenciada, sem demandar operações manuais.
Por fim, outra funcionalidade indispensável do BPO para operadoras de plano de saúde é o preço competitivo. Uma solução que supre processos fisiológicos importantes para a sobrevivência da organização, produz efeitos como o engajamento da rede, o reconhecimento de padrões e anormalidades e ainda dá suporte a decisões tático-estratégicas não precisa ser inacessível.
Esse é um preconceito comum no mercado, que contribui para a imobilidade de muitos empreendimentos e para o desperdício de milhões de reais. Questionar bordões superficiais e frases feitas é uma dica importante para quem deseja encontrar um BPO que vai além da automatização de processos e pode ser implantado sem custos proibitivos.
Agora você sabe quais são as funcionalidades de um BPO comprometido com resultados.
