A sigla OPME é, para muitos gestores de operadoras de saúde, sinônimo de um desafio financeiro complexo e constante. As Órteses, Próteses e Materiais Especiais são indispensáveis para a medicina moderna, viabilizando procedimentos de alta complexidade e melhorando a qualidade de vida de inúmeros beneficiários. 

No entanto, sua gestão inadequada representa um dos maiores ralos financeiros do setor, impactando diretamente a sinistralidade e a sustentabilidade da operação.

Estudos de mercado indicam que os custos com OPME podem corresponder a mais de 30% das despesas assistenciais de uma operadora. Este é um número expressivo que, por si só, já justifica um olhar atento. 

Contudo, muitas organizações ainda operam com processos reativos, que não só falham em controlar os custos, como também abrem brechas para desperdícios e irregularidades. O problema não está no uso dos materiais, mas na forma como seu fluxo de solicitação, cotação, análise e faturamento é gerenciado.

Hoje vamos mergulhar nos três erros mais comuns na gestão de OPME que silenciosamente inflam os custos da sua operadora. Mais importante, mostraremos como um processo de regulação especializado e orientado por dados é a rota mais segura para transformar esse cenário, garantindo eficiência, previsibilidade e a correta aplicação dos recursos.

O que torna a gestão de OPME tão complexa?

Antes de apontar os erros, é fundamental entender a natureza do desafio. A complexidade na administração de OPME não surge de um único fator, mas da confluência de várias características intrínsecas a este universo.

Primeiramente, há uma vasta gama de produtos sem uma padronização clara de códigos e descrições, o que dificulta enormemente a comparação e a análise de custos. Um mesmo item pode ser descrito de maneiras diferentes por fornecedores distintos, tornando a cotação um verdadeiro quebra-cabeça.

Somado a isso, há o fato de que muitos desses materiais são de alto valor agregado e, frequentemente, importados. Isso significa que seus preços estão sujeitos a flutuações cambiais e a uma cadeia de suprimentos com poucos concorrentes, o que limita o poder de negociação da operadora. 

A constante inovação tecnológica, embora benéfica para o paciente, também introduz novos produtos a custos elevados, exigindo uma análise criteriosa sobre sua real vantagem clínica em comparação com as alternativas existentes.

É neste cenário de alta complexidade, falta de padronização e pressão de custos que os erros operacionais florescem, gerando um impacto financeiro que poderia ser evitado.

Erro 1: Processos de cotação ineficientes e sem padronização

O primeiro grande erro ocorre na etapa mais básica: a compra dos materiais. Um processo de cotação descentralizado, manual e sem critérios claros é a porta de entrada para o pagamento de valores acima do mercado. Quando cada negociação é tratada como um evento isolado, a operadora perde a capacidade de analisar preços de forma histórica e comparativa.

A falta de um sistema robusto que centralize as informações e permita comparar “maçãs com maçãs” leva a decisões baseadas em informações incompletas. A operadora acaba refém dos preços apresentados pelos fornecedores, sem ter uma base de dados sólida para contestar valores ou negociar melhores condições. 

A ausência de rastreabilidade e de um controle financeiro adequado impede a identificação de discrepâncias de preço para o mesmo item ao longo do tempo ou entre diferentes prestadores.

Essa ineficiência não resulta apenas em um custo de aquisição mais alto. Ela também consome um tempo valioso da equipe administrativa, que se vê envolvida em um processo manual e repetitivo, quando poderia estar focada em análises mais estratégicas. O resultado final pode ser um aumento direto na sinistralidade, originado por uma falha processual que poderia ser corrigida com padronização e tecnologia.

Erro 2: Falhas na avaliação da pertinência técnica

Tão grave quanto pagar caro por um material é pagar por um material que não era a opção mais adequada ou custo-efetiva para o caso. A avaliação da pertinência técnica é o processo de verificar se a OPME solicitada pelo médico assistente é clinicamente justificada, segura e apropriada para o diagnóstico e o quadro do paciente. E é aqui que reside o segundo erro crítico.

O desafio central é a assimetria de informação. De um lado, há o médico especialista, com profundo conhecimento técnico sobre o procedimento. Do outro, a equipe administrativa da operadora, que nem sempre possui o know-how clínico para questionar uma indicação. Sem um corpo técnico qualificado e multidisciplinar para fazer essa análise, a operadora se torna uma mera aprovadora de solicitações.

Essa vulnerabilidade permite que materiais mais caros sejam utilizados quando alternativas igualmente eficazes e mais baratas estariam disponíveis. A ausência de protocolos clínicos internos claros e baseados em evidências científicas agrava o problema, tornando cada decisão subjetiva e difícil de auditar. 

A consequência é o uso indiscriminado de tecnologias de última geração que, embora possam ter seu valor, nem sempre se justificam clinicamente, onerando desnecessariamente todo o sistema. Uma auditoria médica eficaz neste ponto é crucial para equilibrar a qualidade assistencial com a gestão de custos em saúde.

Erro 3: Controles frágeis que abrem portas para fraudes e desperdícios

O terceiro erro é o mais alarmante: a falta de mecanismos de controle robustos, que transforma a cadeia de OPMEs em um campo fértil para fraudes na saúde e desperdícios sistêmicos. A ausência de uma auditoria rigorosa, tanto concorrente quanto retrospectiva, cria um ambiente de baixa visibilidade onde irregularidades podem ocorrer sem serem detectadas.

As fraudes na saúde podem assumir várias formas, desde a cobrança por materiais não utilizados no paciente até a utilização de um produto de qualidade inferior ao que foi faturado.

A chamada “mercantilização da medicina”, onde a indicação de determinados materiais pode ser influenciada por interesses de fornecedores, é outro risco grave que controles frágeis não conseguem mitigar.

Os números do setor são um alerta vermelho. Um estudo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) revelou que, em 2022, as perdas com fraudes e desperdícios no sistema de saúde suplementar brasileiro atingiram a marca de R$ 34 bilhões. 

Embora esse número englobe todo o setor, a complexa e valiosa cadeia de OPMEs é, sem dúvida, um dos principais focos de perdas. Quando uma operadora não investe em processos de auditoria e monitoramento, ela não está apenas gerenciando mal seus custos; ela está deixando a porta aberta para um prejuízo financeiro massivo e, muitas vezes, criminoso.

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A rota segura: regulação especializada e auditoria baseada em dados

Corrigir esses três erros não é uma tarefa simples, mas é perfeitamente possível. A solução não está em negar procedimentos ou limitar o acesso à tecnologia, mas sim em construir um processo de regulação inteligente, que una expertise humana e tecnologia para garantir que o recurso certo seja usado da forma certa, pelo preço justo.

A rota mais segura para a redução de custos passa pela implementação de uma auditoria médica robusta e contínua. Isso envolve a criação de fluxos de trabalho claros, a definição de protocolos baseados em evidências e, acima de tudo, a análise criteriosa de cada etapa do processo, desde a solicitação até o pagamento da conta hospitalar.

É aqui que um parceiro especializado faz toda a diferença. Empresas que combinam tecnologia de ponta, como inteligência artificial e automação, com equipes multidisciplinares de auditores (médicos, enfermeiros e especialistas) podem oferecer a visibilidade e o controle que as operadoras precisam. Essa abordagem transforma a gestão de reativa para proativa, antecipando problemas, identificando padrões de abuso e otimizando negociações.

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Como o BPO Tech da Maida;health resolve esses 3 erros

A Maida.health desenvolveu o BPO Tech justamente para ser essa solução completa. Trata-se de uma plataforma que une tecnologia avançada a uma equipe de especialistas para executar a regulação e a auditoria médica de ponta a ponta, atacando diretamente a raiz dos problemas na gestão de OPME.

Contra a cotação ineficiente (Erro 1): o BPO Tech utiliza uma base de dados consolidada e a expertise de sua equipe de regulação para analisar os preços de mercado, identificar valores discrepantes e otimizar o processo de cotação e negociação com fornecedores, garantindo a compra de materiais por valores justos.

Contra as falhas de pertinência (Erro 2): a Maida;health conta com uma equipe multidisciplinar de saúde que realiza a análise técnica de cada solicitação. Essa avaliação criteriosa assegura que a OPME indicada é a mais adequada para o caso, evitando o uso de materiais desnecessariamente caros e garantindo a segurança e a qualidade assistencial ao beneficiário.

Contra fraudes e desperdícios (Erro 3): através dos módulos de Auditoria Concorrente e Retrospectiva, a solução da Maida;health monitora todo o processo. A Auditoria Concorrente acompanha o paciente internado, verificando em tempo real a correta utilização de materiais. A Auditoria Retrospectiva analisa as contas médicas após a alta, identificando cobranças indevidas e padrões suspeitos. Essa vigilância contínua é a ferramenta mais poderosa para coibir fraudes na saúde e reduzir a sinistralidade.

Conclusão

A gestão de OPME continuará sendo um dos maiores desafios para as operadoras de saúde. No entanto, encará-la como um custo incontrolável é um erro estratégico. Os processos de cotação ineficientes, as falhas na análise de pertinência técnica e a falta de controle sobre fraudes são problemas gerenciáveis que, quando resolvidos, geram um impacto financeiro e operacional imenso.

Adotar uma abordagem proativa, baseada em dados e suportada por uma regulação especializada, não é mais um diferencial, mas uma necessidade para a sobrevivência e competitividade da operadora. A tecnologia e a expertise existem para transformar esse centro de custo em um pilar de eficiência e cuidado qualificado.

Sua operadora está pronta para transformar a gestão de OPME em um centro de eficiência e controle? Acesse a página do BPO Tech e conheça em detalhes a solução completa para otimizar seus resultados.