Que o mercado de saúde tem grandes desafios já sabemos. Afinal, a sinistralidade está alta e equilibrar as contas nas Operadoras de Plano de Saúde tem sido um grande desafio. Isto é amplamente percebido quando visualizamos as últimas divulgações da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), onde percebemos que a despesa assistencial bateu, na divulgação do último trimestre de 2023, R$239 bilhões de reais (em 2022 foi de R$206 bilhões de reais). A receita também aumentou comparando o período de 2022 com o mesmo de 2023, de R$231 bilhões de reais para R$275 bilhões de reais. Isso fez com que o sinistro passasse de 89,2% em 2022 para 87% em 2023. Mesmo evoluindo aproximados 2 p.p de um ano para o outro, a situação ainda é muito preocupante e ainda demonstra que estamos desequilibrados e precisando de ações mais enérgicas para equilibrarmos o setor.

  Mas o que podemos fazer para evoluir no cuidado e ao mesmo tempo adequar os custos assistenciais? Como podemos atuar com a tecnologia, usando a inteligência artificial a nosso favor? 

  Claro que precisamos olhar para toda a jornada do cuidado, das relações entre beneficiários, operadoras e rede prestadora de serviço, das autorizações, gestão de contas, serviços de promoção e prevenção, entrada de novos modelos de remuneração, fortalecimento do cuidado na Atenção Primária (que já tem ganho uma força e tem sido aplicado por mais operadoras de plano de saúde), serviços de telesaúde, dentre outros. Pretendo abordar todos esses temas por aqui, trocando experiências e trazendo modelos que tem feito sentido e apoiado nesse equilíbrio para o setor. Mas, hoje, pretendo falar sobre como podemos integrar a tecnologia, usar a inteligência artificial para cuidar melhor e adequar o custo no processo de auditoria de cuidado dentro dos hospitais, a tão famosa auditoria concorrente e retrospectiva. Começamos por aqui pois os dados do setor demonstram que 14,5% da população é internada no ano e que este volume de internações consome mais de 45% dos custos assistências das operadoras de plano de saúde.

 A auditoria de cuidado dentro dos hospitais tem passado por transformações. Precisamos entender como podemos olhar mais para a segurança do paciente, efetuar as visitas nos casos que realmente precisam e como podemos integrar toda a discussão e consenso realizado com a equipe assistencial dos hospitais para sairmos, assim, da utilização do papel, que ainda é realidade em muitos locais. Utilizar a tecnologia e a IA pode e muito direcionar os trabalhos para uma melhor eficiência. Acompanhei um estudo onde são visitados mais de 8 mil pacientes todos os meses. O projeto contempla a utilização da tecnologia para registrar toda a visita dentro de formulários digitais que integram com a auditoria retrospectiva, garantindo assim uma melhor aderência aos consensos realizados e por consequência uma melhor eficiência operacional. Além disto, a plataforma também possibilita a utilização do consenso eletrônico, com o recebimento do arquivo prévio ao envio oficial das contas. Prestador de serviço de saúde e Operadora de saúde, neste caso, discutem digitalmente o “xml sujo” e após consenso a conta entra já adequada para os trâmites seguintes (análise e preparação para o pagamento). Outro ponto importante é usar o registro nos formulários e prontuários por meio de voz e aproveitar os leitores de OCR para verificar pontos chaves dos arquivos vinculados a todo o acompanhamento realizado, como resultados de exames e laudos. Com isso, os médicos, enfermeiros e demais profissionais de saúde ficam direcionados para olhar o cuidado do paciente, avaliar e discutir eventos adversos e focar na preparação do paciente e família para uma alta segura. O ganho em cuidado e na redução dos custos é notório com esse processo e a união da tecnologia, inteligência artificial com o fator humano tende a ser o diferencial, nessa fase da jornada, para um cuidado efetivo e custos adequados.

Estamos no caminho certo ao entendermos que a tecnologia, a inteligência artificial e o cuidado centrado na pessoa, quando somados, são a chave para uma jornada mais saudável, em todos os seus aspectos.