A gestão de uma operadora de saúde é uma atividade complexa, equilibrando a qualidade do atendimento ao beneficiário, a sustentabilidade financeira e uma infinidade de exigências regulatórias. 

No centro dessa operação, os processos de auditoria de contas médicas representam um dos maiores desafios. Tradicionalmente manuais, eles consomem tempo, recursos e estão suscetíveis a erros que podem custar caro.

Contudo, a tecnologia oferece um caminho para transformar esse cenário. A automação na prestação de contas não é mais uma visão futurista, mas uma ferramenta estratégica acessível que pode revolucionar a auditoria médica. Ao substituir tarefas repetitivas por sistemas inteligentes, as operadoras de saúde podem alcançar um novo patamar de eficiência, precisão e segurança.

Este artigo explora como a automação otimiza processos de auditoria, reduzindo glosas, combatendo fraudes e garantindo a conformidade, ao mesmo tempo que eleva a qualidade dos serviços prestados.

Os desafios da auditoria na saúde tradicional

Para entender o impacto da automação, primeiro precisamos reconhecer as dores de um processo manual. A auditoria na saúde sem o suporte da tecnologia enfrenta obstáculos diários que limitam o crescimento e a eficiência da operadora.

O primeiro grande desafio são as glosas. Sejam administrativas, por erros de preenchimento, ou técnicas, por questionamentos sobre procedimentos, as glosas geram um enorme volume de retrabalho. Elas atrasam o pagamento aos prestadores, criam atritos na rede credenciada e demandam horas de análise que poderiam ser usadas em atividades mais estratégicas.

Outro ponto crítico é a vulnerabilidade a fraudes e desperdícios. Analisar manualmente milhares de guias e documentos torna quase impossível identificar padrões suspeitos de forma consistente. 

Cobranças indevidas, procedimentos desnecessários ou o uso de materiais superfaturados podem passar despercebidos, gerando perdas financeiras significativas que, segundo estimativas do setor, chegam a bilhões de reais todos os anos.

Além disso, o processo manual é inerentemente lento. A necessidade de verificar cada detalhe, cruzar informações e validar dados em diferentes sistemas cria gargalos que retardam todo o ciclo de faturamento. 

Por fim, manter a conformidade com as rigorosas e constantemente atualizadas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) de forma manual é uma tarefa arriscada e propensa a falhas.

A automação como resposta para a eficiência

A automação surge como a solução para esses desafios, transformando os processos de auditoria de reativos para proativos. Ao implementar regras de negócio diretamente no sistema, a tecnologia passa a atuar como uma primeira linha de defesa inteligente.

A redução de glosas é um dos benefícios mais imediatos. Sistemas automatizados podem validar informações em tempo real, verificando a elegibilidade do beneficiário, a cobertura do plano e a conformidade da guia com as regras contratuais antes mesmo que ela entre para a análise humana. Isso elimina a maior parte das glosas administrativas, as mais comuns.

No combate a fraudes, a tecnologia amplia a capacidade de detecção a um nível inalcançável para humanos. Um sistema automatizado analisa 100% das contas, identificando inconsistências, cobranças duplicadas e padrões anômalos que sugerem comportamento fraudulento. Isso permite que a equipe de auditores foque sua energia em investigar os casos realmente suspeitos, otimizando o tempo e aumentando a assertividade.

Essa eficiência também se traduz em agilidade. A auditoria passa a acontecer em tempo real, permitindo que as operadoras analisem e processem contas com uma velocidade muito maior. Isso não apenas melhora o fluxo de caixa, mas também fortalece o relacionamento com a rede de prestadores, que passam a receber seus pagamentos de forma mais rápida e previsível.

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Automação e inteligência artificial: entendendo a diferença

Para aproveitar ao máximo o potencial tecnológico, é importante distinguir dois conceitos chave: automação e inteligência artificial (IA). Embora relacionados, eles desempenham papéis diferentes.

A automação refere-se ao uso de tecnologia para realizar tarefas repetitivas e previsíveis de maneira autônoma, seguindo um conjunto de regras predefinidas. Seu principal objetivo é reduzir o esforço humano em atividades manuais e demoradas, como verificar se o valor de uma nota fiscal corresponde ao valor de uma guia. A automação executa o que foi programada para fazer.

A inteligência artificial, por outro lado, vai além. Ela envolve sistemas capazes de simular processos cognitivos humanos, como aprender, raciocinar e resolver problemas. A IA não apenas segue regras, mas aprende com os dados para melhorar seu desempenho ao longo do tempo. Ela pode interpretar informações, reconhecer padrões complexos e adaptar suas ações com base em novas informações.

Na auditoria na saúde, a combinação das duas tecnologias é poderosa. A automação cuida do volume e das tarefas repetitivas, enquanto a IA oferece uma camada de inteligência para decisões mais complexas.

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Como a Maida;health aplica a tecnologia na prática

Na Maida;health, aplicamos tanto a automação quanto a IA para criar um ecossistema de gestão mais eficiente para as operadoras de saúde.

Nossos processos de faturamento, por exemplo, utilizam robôs de automação que executam as mesmas tarefas que um analista faria manualmente. Eles recebem as notas, validam valores, conferem documentos e mudam o status das guias. 

Essa automação de ponta a ponta gera um ganho de escala impressionante. Recentemente, nosso time de apenas 19 pessoas processou mais de 490 mil guias em um único mês. Isso só foi possível porque 97% desses processos foram realizados com automação.

Já na regulação, usamos a inteligência artificial para ir além. Nossa solução de regulação automática é uma IA que aprendeu com o padrão de comportamento dos médicos auditores. Com base nesse aprendizado, ela passa a realizar regulações de forma autônoma, liberando os profissionais para se dedicarem aos casos que exigem maior complexidade analítica.

Um novo horizonte para a auditoria em saúde

A automação na prestação de contas não é apenas uma forma de reduzir custos. É uma mudança estratégica que fortalece toda a operação de um plano de saúde. Ao otimizar os processos de auditoria, as operadoras ganham eficiência, reduzem perdas financeiras, mitigam riscos regulatórios e, fundamentalmente, liberam suas equipes para focar no que realmente importa: a qualidade do cuidado e a satisfação de seus beneficiários e prestadores. O futuro nos processos de auditoria é inteligente, ágil e automatizado.

Levar sua operação para esse futuro de eficiência e inteligência pode parecer um grande desafio, mas não precisa ser. Com o BPO Tech da Maida;health, você pode implementar toda a tecnologia e expertise discutidas neste artigo diretamente em seus processos. Nós unimos nossa plataforma de automação e IA com especialistas dedicados para otimizar suas rotinas de back-office. Conheça o BPO Tech da Maida e descubra como podemos transformar a gestão das suas contas médicas.