A inteligência de dados emergiu como uma ferramenta indispensável e estratégica para as operadoras de planos de saúde na prevenção a fraudes. Por meio da análise avançada de grandes volumes de informações, é possível identificar padrões suspeitos, prevenir perdas financeiras e garantir a sustentabilidade do sistema. Essa abordagem proativa substitui o antigo modelo reativo de “pagar para depois verificar”, que se mostrava ineficiente e oneroso.

A aplicação da inteligência de dados na prevenção de fraudes em planos de saúde se manifesta de diversas formas, abrangendo desde a identificação de comportamentos atípicos de prestadores e beneficiários até a análise de solicitações de reembolso e procedimentos.

Principais tipos de fraudes

As fraudes no sistema de saúde suplementar representam um desafio sistêmico que drena anualmente bilhões de reais, comprometendo a sustentabilidade do setor e onerando todos os seus participantes. Longe de serem incidentes isolados, essas práticas ilegais formam uma teia complexa de ações que podem ser categorizadas conforme sua origem principal: prestadores de serviços (como hospitais, clínicas e laboratórios) e beneficiários (os próprios clientes do plano).

Fraudes cometidas por prestadores de serviços

Atuando no epicentro da assistência médica, prestadores de serviços detêm o conhecimento técnico sobre procedimentos, códigos e faturamentos. As fraudes originadas aqui são frequentemente as de maior impacto financeiro individual. A complexidade dos tratamentos e a linguagem técnica podem ser usadas para mascarar irregularidades, tornando sua detecção um desafio constante. As práticas mais comuns incluem:

• Cobrança por Serviços Não Prestados: faturamento de consultas, exames, materiais ou procedimentos que nunca foram realizados.
• Upcoding: cobrança por um procedimento ou material mais complexo e caro do que o que foi efetivamente realizado. Por exemplo, faturar uma cirurgia por videolaparoscopia quando foi feita uma cirurgia aberta, de menor custo.
• Unbundling (ou Fracionamento): faturar separadamente cada componente de um procedimento que deveria ter uma cobrança única, inflando artificialmente o valor total do reembolso.

Fraudes cometidas por beneficiários

Na outra ponta, os beneficiários podem ser tanto vítimas quanto agentes da fraude. Beneficiários podem, por exemplo, serem induzidos por terceiros a participar de esquemas, como o de “reembolso assistido”. Em outras situações, a fraude parte do próprio indivíduo, como no compartilhamento do cartão do plano com não segurados ou na falsificação de recibos para obter vantagens indevidas.

Embora individualmente possam ter valores menores, o volume dessas fraudes gera um impacto agregado gigantesco. As práticas mais comuns incluem:

• Empréstimo da Carteirinha: um beneficiário cede seu plano para que outra pessoa (não coberta) realize consultas ou procedimentos. 
• Reembolso Fraudulento (ou “Reembolso Assistido”): uma das fraudes mais crescentes, onde clínicas ou laboratórios fora da rede credenciada oferecem serviços e se encarregam de solicitar o reembolso em nome do paciente, muitas vezes inflando valores, fracionando recibos ou até mesmo cobrando por serviços não realizados. Em alguns esquemas, o paciente é induzido a fornecer seu login e senha do portal da operadora.
• Falsificação de Recibos: apresentação de recibos ou notas fiscais falsas ou com valores adulterados para obter reembolso de despesas que não ocorreram ou que foram menores.
• Omissão de Doença Preexistente: não declarar uma condição de saúde prévia no momento da contratação do plano para evitar carências ou agravo na mensalidade.

Tipos de prejuízos enfrentados pelas operadoras

Os prejuízos decorrentes dessas fraudes são multifacetados e afetam toda a cadeia do sistema de saúde.

1. Prejuízos financeiros diretos

Este é o prejuízo mais óbvio: o pagamento indevido por serviços fraudados. Estudos do setor, como os do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) estimam que as perdas com fraudes e desperdícios no Brasil foram de R$ 30 a R$ 34 bilhões apenas em 2022, consumindo uma fatia significativa da receita das operadoras.

2. Aumento da sinistralidade

A fraude infla artificialmente os sinistros. Isso gera um ciclo vicioso:

• As fraudes aumentam os custos assistenciais.
• O aumento dos custos eleva o índice de sinistralidade.
• Para reequilibrar as contas, as operadoras são forçadas a reajustar as mensalidades de todos os beneficiários.

Dessa forma, a fraude quebra o princípio do mutualismo (onde todos contribuem para custear o risco de alguns), pois os custos de práticas ilegais são socializados entre todos os clientes, inclusive os honestos.

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3. Prejuízos operacionais e administrativos

Um dos impactos mais diretos das fraudes se manifesta nos custos de investigação, que forçam as operadoras a manter uma estrutura robusta e dispendiosa dedicada exclusivamente à apuração de suspeitas. É preciso investir pesado na contratação e manutenção de equipes de auditoria interna e externa, compostas por especialistas, peritos médicos e contábeis, além de advogados especializados. Esses profissionais são essenciais para analisar documentos, verificar a pertinência de procedimentos e construir os dossiês necessários para contestar cobranças ou tomar medidas legais, representando um custo fixo e elevado que onera a operação.

Somado a isso, o desgaste administrativo representa um custo de oportunidade imenso para as empresas do setor. Todo o tempo, energia e recursos humanos que são alocados na gestão, análise e resolução de sinistros fraudulentos são, na prática, desviados de atividades que poderiam agregar valor direto ao beneficiário. Em vez de focar na melhoria da rede credenciada, na otimização da jornada do paciente ou no desenvolvimento de novos produtos e serviços, as equipes administrativas acabam consumidas por um trabalho reativo e de contenção de danos, o que impacta negativamente a eficiência e a capacidade de inovação da operadora.

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4. Prejuízos legais e de reputação

As operadoras podem ser envolvidas em longas e custosas disputas judiciais. Além disso, a percepção de que o sistema é vulnerável a fraudes pode minar a confiança tanto dos beneficiários quanto dos prestadores de serviço idôneos, prejudicando a imagem da empresa e do setor como um todo.

Impacto e exemplos reais

A implementação de sistemas de inteligência de dados tem gerado resultados expressivos para as operadoras de saúde. Um caso notável é o da seguradora turca Anadolu Sigorta que, após implementar um sistema de análise preditivo contra fraudes, aumentou seu retorno sobre o investimento em 210% em apenas um ano, economizando 5,7 milhões de dólares em despesas com fraudes.

No Brasil, a crescente digitalização do setor de saúde e a maior conscientização sobre as perdas bilionárias anuais com fraudes têm impulsionado a adoção de soluções baseadas em inteligência de dados, que se mostram essenciais para a eficiência operacional e a oferta de um serviço mais justo e sustentável para todos os beneficiários.

Estratégias de prevenção a fraudes: o poder da auditoria em duas etapas

A pergunta que fica é: como, na prática, as operadoras podem construir uma muralha de proteção eficaz contra essas irregularidades? A resposta não está em uma ação única, mas em uma estratégia robusta e integrada que atua em diferentes frentes. 

Nesse contexto, a auditoria ativa, que acontece em tempo real, e a auditoria retrospectiva, que faz a verificação minuciosa dos custos se tornam uma das ferramentas mais poderosas para prevenção a fraudes.

A primeira linha de defesa na prevenção a fraudes: auditoria beira leito

A forma mais proativa de prevenção a fraudes é estar presente onde o cuidado acontece. É exatamente essa a função da Auditoria Beira Leito, que atua como uma excelente linha de defesa, focando na prevenção de desperdícios e na identificação de práticas inadequadas durante a internação do beneficiário. A presença física de uma equipe de auditoria especializada no hospital ou no atendimento domiciliar cria um ambiente de transparência que, por si só, já inibe muitas das fraudes mais comuns.

Na prática, essa proteção é capaz de garantir os seguintes benefícios:

• Combate a procedimentos e internações desnecessárias: ao realizar o acompanhamento contínuo da internação, a equipe de auditoria avalia a real necessidade clínica de cada dia de permanência e de cada procedimento adicional solicitado. Com isso, ela pode questionar e barrar em tempo real aqueles que não possuem justificativa técnica, evitando tanto o prolongamento indevido da estadia quanto a realização de exames ou cirurgias que não trariam benefício ao paciente.
• Garantia da pertinência técnica e do cuidado seguro: com suporte de uma equipe remota de médicos especialistas, a auditoria no local assegura que as decisões sejam tecnicamente embasadas. Isso impede, por exemplo, que um procedimento mais caro seja realizado quando um mais simples seria igualmente eficaz (o chamado upcoding, que vimos acima), garantindo que o foco seja sempre a segurança e o bem-estar do paciente, e não o lucro do prestador.
• Redução de desperdícios com insumos: o acompanhamento in loco permite à auditoria observar o que de fato está sendo administrado ao paciente. Os registros detalhados gerados durante esse acompanhamento são cruciais para, posteriormente, confrontar o que foi cobrado com o que foi efetivamente utilizado, coibindo o superfaturamento de materiais e medicamentos.

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O Pente-Fino Financeiro: A Importância da Auditoria Retrospectiva

Se a auditoria beira leito é a defesa em campo, a Auditoria Retrospectiva é a análise técnica na sala de controle. Ela funciona como a camada de verificação e validação, analisando detalhadamente a conta hospitalar após a alta do paciente. É o momento do “pente-fino” na prevenção a fraudes, em que cada item cobrado é rigorosamente checado. A eficácia dessa auditoria é imensamente potencializada quando ela usa as informações e evidências coletadas pela equipe da auditoria beira leito.

A proteção e a prevenção nesta fase ocorrem através de:

• Identificação de cobranças indevidas: a auditoria analisa tecnicamente cada linha da fatura, verificando a correta cobrança de materiais, medicamentos, taxas e procedimentos. Essa análise minuciosa é capaz de identificar erros de faturamento, cobranças em duplicidade ou mesmo itens que não deveriam fazer parte da conta.
• Cruzamento de informações para contestação (Glosas): aqui está o grande trunfo da estratégia integrada. A Auditoria Retrospectiva compara a conta final com os relatórios da Auditoria Beira Leito. Se um prestador cobra por sete dias de internação, mas o relatório de acompanhamento indica que foram apenas cinco, a cobrança é imediatamente contestada com base em evidências. Procedimentos, materiais e medicamentos que aparecem na fatura, mas não nos registros de quem acompanhou o paciente de perto são glosados, ou seja, seus pagamentos são negados.
• Análise de conformidade contratual: por fim, o processo verifica se todos os valores e códigos faturados estão de acordo com o que foi previamente negociado e contratado entre a operadora e o prestador, prevenindo a cobrança de taxas não pactuadas ou valores acima da tabela.

Em resumo, a estratégia de proteção mais eficaz de prevenção a fraudes combina a Auditoria Beira Leito, com o controle rigoroso da Auditoria Retrospectiva. É essa sinergia que cria um ciclo de segurança robusto, protegendo não só as finanças da operadora, mas, principalmente, a qualidade e a segurança do atendimento prestado ao beneficiário.

A combinação da Auditoria Beira Leito com a Auditoria Retrospectiva da Maida;health é a chave para reduzir desperdícios, controlar custos e garantir a máxima qualidade assistencial.

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