A sinistralidade no plano de saúde é um dos pontos cruciais para assegurar a sustentabilidade financeira da instituição, configurando um diagnóstico econômico dos serviços com o propósito de implantar ações corretivas e preventivas.

No entanto, muitos gestores ainda não conseguem visualizar as causas, os impactos e, principalmente, como intervir para reduzir as altas taxas de sinistralidade pelas operadoras de planos.

Por isso, se você quiser saber quais as principais informações sobre a sinistralidade em saúde, não deixe de ler este conteúdo e reflita sobre as principais estratégias a serem tomadas. Boa leitura!

Entenda os impactos da alta sinistralidade

A sinistralidade é um índice que avalia o desempenho operacional das seguradoras, medindo o percentual das despesas geradas pela utilização dos serviços quando comparada à receita dos contratos dos conveniados.

Quando a taxa de sinistralidade está aumentando, significa que os custos estão superando a receita — seja por falta de adequação do modelo aplicado, seja por descontrole de solicitação de pedidos desnecessários.

Conforme observa Dra. Deildes Prado, Health Specialist da Maida.health, “é fundamental que os custos estejam consumindo valores abaixo da média da receita, para que o resultado dispendido seja positivo”.

Nesse sentido, os impactos para o sistema de gestão são basicamente econômicos, e por isso devem suscitar ações emergenciais, pontuais e preventivas para evitar valores constantemente altos na taxa de sinistralidade.

Conheça os principais pontos que contribuem para a alta porcentagem

Conforme esclarece Dra. Deildes, “qualquer procedimento realizado por um beneficiário caracteriza-se um sinistro, que consequentemente tem um custo conforme o contrato estabelecido entre as partes. Cada serviço tem complexidade diferente, que varia também conforme a natureza do negócio, perfil dos beneficiários, regulação dos serviços e outros fatores que podem desequilibrar essa taxa.”

Nesse contexto, mediante um cenário negativo por parte das operadoras, é interessante estabelecer um diagnóstico efetivo e elaborar plano de ação conforme as prioridades das ações a serem desenvolvidas.

Veja, abaixo, alguns dos fatores que ocasionam o desequilíbrio da sinistralidade no plano de saúde.

Uso desnecessário de serviços clínicos

O aumento do número das consultas, a realização de exames com periodicidade menor que o recomendado e a utilização de terapias sem indicação clínica válida são alguns desses problemas.

Isso acontece por insegurança dos profissionais de saúde, a qual pode estar associada tanto à falta de embasamento científico para adotar outras medidas como também por pressão dos usuários que solicitam exames aos médicos.

Além da exposição desnecessária do paciente a exames e ao uso de terapias, esse processo reflete um aumento da sinistralidade por questões que podem ser gerenciadas racionalmente pela equipe clínica da operadora.

Aumento da frequência de procedimentos de alta complexidade

Os procedimentos de alta complexidade — como as neurocirurgias, sessões de hemodiálise, ambulatório de quimioterapia antineoplásica, cirurgias vasculares e cardíacas —, além de serviços especializados com internação em unidade intensiva são os mais onerosos para as operadoras.

Beneficiários com doenças em estágio terminal também necessitam de acompanhamento contínuo e do uso de tecnologias diferenciadas para amenizar a dor e os desconfortos, que demandam mais recursos em saúde.

Esse cenário pode ser consequência da falta de campanhas de detecção precoce de doenças, aumento da expectativa de vida da população brasileira que se mantem cronicamente doente, entre outros fatores.

Valores inadequados no contrato

O valor inadequado do prêmio, muitas vezes abaixo do necessário, e regras muito frágeis na prestação da assistência à saúde são variáveis que favorecem a alta sinistralidade para as operadoras.

Muitas vezes os contratos estabelecidos estão defasados ou foram alterados recentemente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), propiciando um processo difícil de renegociação.

Outro ponto que se enquadra nesse contexto são as liminares judiciais que determinam a prestação de um serviço como direito do beneficiário ou a incorporação de tecnologias (medicamentos, exames, equipamentos etc.) não contemplados no contrato estabelecido.

Saiba como reduzir a sinistralidade no plano de saúde

Diante dos pontos levantados, torna-se essencial fazer intervenções efetivas para melhorar esse quadro, conforme aconselha Dra. Deildes Prado, que também descreve algumas resoluções.

Controle dos indicadores

Sabendo exatamente o valor de um pacote de procedimentos e quanto foi gasto essencialmente, é possível ter um panorama dos serviços que geram mais déficit para as operadoras.

Nesse sentido, é interessante verificar em tempo real o uso do plano pelos beneficiários, considerando o perfil e os principais fatores de risco que impactam os gastos em saúde, além de monitorar o histórico clínico, por meio da avaliação do beneficiário, para prever a utilização dos serviços.

Utilização de recursos tecnológicos

A tecnologia deve ser usada a favor da integração dos dados dos usuários com as solicitações, controle de custos, regulação do acesso além de auditorias eficientes para a gestão.

Sendo assim, as plataformas informatizadas e integradas são excelentes ferramentas para controlar as variáveis e prever as ações que devem ser realizadas pelos gestores das operadoras de planos.

Adoção de medidas conjuntas

Os planos de coparticipação têm estimulado a utilização consciente dos serviços solicitados, conforme observa Dra. Deildes. Isso porque “os beneficiários procurarão as atividades somente em casos de necessidade, reduzindo os custos oriundos dos atendimentos hospitalares”.

Outro ponto essencial é o investimento na Medicina Preventiva e na detecção precoce de doenças crônicas não transmissíveis. No primeiro caso, evidencia-se pelas campanhas de saúde, estímulo da prática de atividades físicas e alimentação balanceada.

No segundo processo, observa-se a inserção de mais exames para rastreamento precoce de câncer, consultas ambulatoriais para monitoramento dos hipertensos e diabéticos, dentre outras medidas.

Maida.health como alternativa para reduzir a sinistralidade

Segundo aponta Dra. Deildes Prado, Health Specialist da Maida.health, “a redução das taxas de sinistralidade devem ser pautadas em três focos: contrato, procedimentos e as regras técnico-científicas aplicáveis para a prestação dos serviços clínicos“.

Nesse contexto, o documento contratual deve ser claro e objetivo, discriminando os serviços contemplados na cobertura do pacote básico, bem como aqueles que são considerados adicionais.

Em relação aos procedimentos, devem ser embasados pelas regras técnico-científicas que justificam sua aplicação, apontando os benefícios e os riscos conforme o perfil clínico do paciente.

A Maida.health pode ajudar os beneficiários empresariais por meio do iHealthEssencial, plataforma que revisa e integra esses três elementos para garantir equilíbrio, qualidade e sustentabilidade financeira do plano de saúde oferecido aos usuários.

A alta taxa de sinistralidade no plano de saúde é um fator essencial que impacta negativamente a sustentabilidade financeira da instituição. Por isso é fundamental que os gestores identifiquem as principais causas, utilizem ferramentas de diagnóstico e elaborem medidas resolutivas e preventivas. Para otimizar esse processo, a Maida.health oferece uma plataforma eficiente para monitorar as atividades e facilitar a tomada de decisão pelos gestores.

E você, quer saber mais sobre esse software? Então, entre em contato conosco que daremos todos os detalhes do iHealth.Essencial!