O setor de saúde suplementar no Brasil enfrenta um desafio silencioso, mas devastador: uma sangria financeira que compromete sua sustentabilidade e afeta diretamente a qualidade do cuidado oferecido a milhões de beneficiários. 

Estamos falando das fraudes, uma prática que, longe de ser um problema isolado, tornou-se uma ameaça sistêmica. Segundo dados do Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS), as perdas anuais causadas por fraudes e desperdícios chegam a cifras alarmantes, estimadas entre R$ 30 e R$ 34 bilhões.  

Esse valor representa até 12,7% de toda a receita das operadoras de planos de saúde. O resultado é um ciclo vicioso: os custos operacionais aumentam, as mensalidades sobem e a burocracia para aprovação de procedimentos legítimos se torna mais complexa, impactando todos os elos da cadeia. 

Contudo, em meio a esse cenário complexo, uma tecnologia surge como a principal aliada para virar o jogo. A Inteligência Artificial (IA) está redefinindo as regras do combate a essas práticas, oferecendo um escudo de proteção inteligente e proativo.  

Hoje queremos explorar junto com você como a IA na saúde está se tornando indispensável para as operadoras, não apenas para proteger suas finanças, mas para garantir um sistema mais justo, eficiente e seguro para todos.

O tamanho do desafio: entendendo a fraude na saúde suplementar

Para combater um inimigo, é preciso primeiro conhecê-lo. As fraudes na saúde suplementar são multifacetadas e se manifestam de diversas formas, desde ações oportunistas de indivíduos até esquemas altamente organizados. A sofisticação dessas práticas cresceu com a digitalização do setor, que, ao mesmo tempo que trouxe inúmeros benefícios, também abriu novas portas para atividades ilícitas.  

Entre as modalidades mais comuns que geram prejuízos bilionários, podemos destacar:

• Reembolso assistido: talvez uma das fraudes mais perigosas da atualidade. Clínicas ou laboratórios não credenciados convencem o paciente a fornecer suas credenciais de acesso ao portal da operadora. Com login e senha em mãos, os fraudadores solicitam reembolsos em nome do beneficiário, muitas vezes para procedimentos superfaturados, desnecessários ou que nunca aconteceram. Essa prática configura roubo de identidade e gera perdas massivas.  
• Uso indevido de carteirinha: ocorre quando uma pessoa que não é segurada utiliza a identidade de um beneficiário para ter acesso a consultas, exames e outros serviços. Seja por empréstimo consentido ou roubo de dados, a prática onera o sistema e distorce os dados de utilização do plano.  
• Fracionamento de recibos: nessa tática, um único atendimento ou procedimento é dividido em múltiplos recibos com datas diferentes ou em nome de dependentes que não receberam o serviço. O objetivo é burlar o limite de reembolso da operadora e obter um valor total maior do que o devido.  
• Cobrança por procedimentos não realizados: prestadores de má-fé faturam contra a operadora por serviços, exames ou materiais que nunca foram de fato utilizados no tratamento do paciente, inflando artificialmente as contas médicas.  
• Prolongamento desnecessário de internações: uma prática que não só eleva os custos de forma exorbitante, mas também coloca o paciente em risco. A internação é estendida sem justificativa clínica com o único propósito de aumentar o faturamento de diárias junto à operadora.  

Esses exemplos mostram que a fraude não é um problema simples. Ela explora a complexidade do sistema de saúde e a assimetria de informações entre pacientes, prestadores e operadoras. É aqui que os métodos tradicionais de combate começam a mostrar suas limitações.

A era da auditoria manual: por que os métodos tradicionais falham?

Por décadas, a principal linha de defesa das operadoras foi a auditoria manual e os sistemas baseados em regras fixas. Auditores experientes revisavam uma amostragem de contas e sinistros em busca de inconsistências. Embora importante, esse modelo se tornou obsoleto diante do volume e da velocidade das fraudes modernas.

A abordagem tradicional falha por ser fundamentalmente reativa. A fraude é geralmente detectada semanas ou meses após o pagamento já ter sido efetuado, transformando o processo em uma custosa operação de “pagar para depois cobrar”, com baixíssimas taxas de recuperação. 

Além disso, é humanamente impossível auditar os milhões de transações que ocorrem diariamente, o que significa que a grande maioria das irregularidades passa despercebida.  

Por fim, sistemas baseados em regras são estáticos. Eles podem bloquear fraudes conhecidas e simples, mas são facilmente contornados por criminosos que mudam suas táticas constantemente. 

Eles não conseguem identificar os padrões sutis e complexos que caracterizam os esquemas mais sofisticados. Ficou claro que era necessária uma mudança de paradigma, uma abordagem que fosse não apenas reativa, mas preditiva e inteligente.  

Leia também: Os 5 maiores desafios na gestão de planos de saúde – e como superá-los

A revolução da IA na saúde: como a tecnologia funciona na prática

A Inteligência Artificial representa essa mudança fundamental. Em vez de apenas seguir regras pré-programadas, a IA na saúde utiliza algoritmos complexos para simular o raciocínio humano em uma escala sobre-humana. Ela aprende com os dados, reconhece padrões e melhora seu desempenho continuamente.  

No combate à fraude, duas tecnologias são protagonistas:

Machine Learning (aprendizado de máquina)

Essa é a espinha dorsal da defesa inteligente. Modelos de machine learning são treinados com um volume gigantesco de dados históricos de sinistros, tanto legítimos quanto fraudulentos. Ao processar milhões de exemplos, os algoritmos aprendem a identificar milhares de correlações e padrões que seriam invisíveis a um analista humano. 

O sistema estabelece o que é um comportamento “normal” para cada beneficiário, prestador e procedimento, e qualquer desvio significativo dessa norma é instantaneamente sinalizado como uma anomalia de alto risco.  

Análise Preditiva

Se o machine learning aprende com o passado, a análise preditiva usa esse conhecimento para antecipar o futuro. Em vez de esperar a fraude acontecer, essa abordagem permite identificar comportamentos que sugerem uma alta probabilidade de fraude iminente. 

Por exemplo, um prestador que subitamente aumenta a frequência de cobranças de procedimentos de alta complexidade pode ser sinalizado para uma análise mais aprofundada antes que um prejuízo maior ocorra.  

Na prática, a IA atua como um sentinela digital incansável, analisando 100% das transações em tempo real. Ela pode cruzar informações de múltiplas fontes, detectar logins suspeitos de locais geograficamente distantes, identificar o uso de algoritmos por cibercriminosos e até mesmo verificar a autenticidade de documentos. 

Essa capacidade de análise em milissegundos permite que a operadora bloqueie um pagamento suspeito antes que ele seja liberado, quebrando a lógica financeira do fraudador.  

A IA em ação: como a tecnologia é aplicada no mercado brasileiro

A aplicação de IA para combater fraudes não é um conceito teórico, mas uma realidade com resultados comprovados no mercado brasileiro. Grandes operadoras e healthtechs já colhem os frutos dessa revolução, aplicando a tecnologia de formas práticas:

• Biometria facial em aplicativos: operadoras do mercado já implementam o reconhecimento facial em seus aplicativos para solicitações de reembolso. Ao exigir uma selfie para confirmar a identidade do beneficiário, cria-se uma barreira poderosa contra o uso de credenciais roubadas, uma das principais portas de entrada para fraudes como o reembolso assistido.   
• Auditoria automatizada de contas: ferramentas de IA também são usadas para auditar contas hospitalares de forma automática. Esses sistemas cruzam as cobranças enviadas pelos hospitais com os contratos e pacotes negociados, identificando inconsistências e cobranças indevidas antes da realização do pagamento, garantindo que os custos estejam corretos e justos.   
• Modelos preditivos contra abusos: da mesma forma, há casos no setor de implementação de modelos de machine learning para identificar padrões de fraude e abuso em sinistros médicos e odontológicos. Essas iniciativas resultam em estimativas de redução de custos na casa dos milhões de reais por ano, demonstrando o claro retorno sobre o investimento.   
• Visão computacional para documentos: para combater um dos tipos mais comuns de fraude em reembolsos, o mercado já utiliza soluções de IA que criam um “DNA” digital único para cada recibo ou nota fiscal enviada. O sistema impede que o mesmo documento seja utilizado em qualquer outra solicitação de reembolso no futuro, evitando prejuízos significativos.

Os benefícios que vão além da economia: um sistema mais seguro e eficiente

O impacto da IA na saúde transcende a simples redução de perdas financeiras. A tecnologia gera um ciclo virtuoso que beneficia todo o ecossistema.

Primeiramente, há o ganho de eficiência operacional. Ao automatizar a análise de milhões de transações, a IA libera os auditores humanos da tarefa repetitiva de revisar documentos. 

Eles podem, então, focar em investigações estratégicas e casos complexos sinalizados pela tecnologia, agregando muito mais valor. Processos que antes levavam semanas agora podem ser concluídos em dias, ou até horas, agilizando o reembolso para beneficiários legítimos e melhorando sua experiência.  

Em segundo lugar, há o fortalecimento da segurança e da confiança. Ao adotar uma postura proativa e tecnológica contra as fraudes, as operadoras demonstram seu compromisso com a integridade do sistema. 

Isso protege os dados sensíveis dos beneficiários, em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), e garante que os recursos do mutualismo sejam destinados ao que realmente importa: o cuidado com a saúde.  

Por fim, tudo isso converge para a sustentabilidade financeira. Com menos perdas e mais eficiência, as operadoras se tornam mais saudáveis financeiramente, o que permite controlar melhor os reajustes, investir em inovação e ampliar a qualidade da rede credenciada, beneficiando diretamente o consumidor final.  

Um caminho sem volta para um futuro mais seguro

As fraudes representam uma ameaça existencial à saúde suplementar no Brasil. Continuar dependendo de métodos reativos e manuais é uma estratégia fadada ao fracasso diante da crescente sofisticação dos criminosos.

A Inteligência Artificial não é mais uma promessa futurista, mas uma ferramenta poderosa e acessível que está, hoje, redefinindo as fronteiras da prevenção de fraudes. Ao capacitar as operadoras com análise preditiva, detecção em tempo real e automação inteligente, a IA na saúde oferece o caminho mais eficaz para proteger o sistema, otimizar recursos e, acima de tudo, garantir que o foco permaneça onde deve estar: na saúde e no bem-estar dos beneficiários. 

A adoção dessa tecnologia deixou de ser uma opção para se tornar um imperativo estratégico para qualquer operadora que deseje prosperar em um mercado cada vez mais complexo e desafiador.

Gostou de saber mais sobre as inovações em IA na saúde? Siga a Maida;health no Instagram para ficar por dentro das últimas tendências e tecnologias que estão transformando o setor!