Um dos principais desafios dos profissionais de saúde e gestores é ter
que lidar com as glosas médicas enquanto se relacionam com as operadoras de plano de saúde. Afinal, o procedimento não termina quando o beneficiário chega ao hospital, apresenta o cartão do convênio
e é atendido, não é mesmo?

Depois disso, é preciso fazer a solicitação de prestação de contas para
receber o pagamento. Nesse trâmite, a menos que algumas atitudes sejam tomadas para evitar ou reduzir as ocorrências, podem surgir bloqueios no recebimento.

Então, começa a saga para readequar e alterar os procedimentos conforme
as recomendações das operadoras atrasando o ressarcimento e desequilibrando constantemente a estabilidade financeira da instituição.

Neste artigo, veja o que são glosas médicas. Continue a leitura para
entender!

O que são as glosas médicas?

São comprovações incompatíveis da quantidade total ou parcial do valor
de um item de serviço apresentado nas contas cobradas pelos serviços
assistenciais de saúde, prestados aos beneficiários. Podem estar relacionadas com:

• solicitação de autorização prévia para realização de determinado
  procedimento;
• elegibilidade do beneficiário e do prestador;
• itens de serviços da conta hospitalar (diárias, taxas, materiais
  etc.);

Os agentes responsáveis pela aplicação das glosas são exclusivamente
médicos e enfermeiros auditores (auditoria in loco/presencial e auditoria
pré-pagamento/contas médicas), cada um atuando dentro de um campo específico de formação profissional.

Falhas na comunicação entre convênios e clínicas são os principais
motivos de erros nos registros. Também podem ocorrer quando os dados do
atendimento fornecidos não são compatíveis com os do banco de dados das
instituições de saúde, entre outras razões.

Quais são os tipos de glosas médicas?

Glosas administrativas

São as recusas resultantes do não cumprimento de parâmetros de ordem
administrativa exigidas para a cobrança de serviços, como a falta de assinatura do beneficiário ou dos profissionais da saúde.

Glosas técnicas

Estão relacionadas com a desobediência aos procedimentos ou a
inconformidade dos elementos que são exigidos para a realização das operações. Também podem envolver cobranças indevidas de itens em contas assistenciais, como a cobrança de determinado material descartável sem evidências objetivas do uso.

Quais são as consequências?

De acordo com a Dra. Raquel Clares de Andrade, Gerente Médica da
Maida;health, “independentemente do motivo da glosa, a prática é considerada legal, uma vez que o descumprimento de normas, preceitos válidos e cobranças ilegítimas entram em conflito com as regras que regem a prestação da assistência pactuada”. Nesse sentido, o fato gerador da falha é classificado das seguintes maneiras.

Distorção ou não conformidade

É quando a glosa fere um parâmetro de forma proposital ou não, mas, em
geral, não causa um prejuízo quantificável. Por exemplo, a oposição contínua do código de determinado procedimento, pertencente a outro, mas cobrado na quantidade e no valor corretos. Nesse caso, é feito apenas um ajuste para a correção e caberá aos gestores e profissionais de saúde ficarem atentos para evitar repetição dessas incongruências para não interferir no próximo mês.

Irregularidade

É quando a glosa se enquadra no não cumprimento de exigências de normas
ou preceitos legais. Também ocorre na apresentação de cobranças em desacordo com os elementos explícitos da prática assistencial de saúde ou com as regras estabelecidas entre plano e prestador.

As consequências previstas incluem medidas que vão desde a simples
recomendação de correção de uma distorção pontual (única ou recorrente,
detectada na produção cobrada) até a responsabilização dos responsáveis
acompanhada da perda parcial ou total de valores.

No nosso próximo artigo, vamos trazer estratégias para minimizar o
problema das glosas e evitar grandes furos no faturamento. Sim, todas elas são plenamente exequíveis, desde que haja um comprometimento dos envolvidos. Não perca!” (string)