O processo de autorização prévia é uma atividade fundamental dentro das operadoras de saúde, seja no âmbito público ou privado. Ele envolve análise de exames, procedimentos ou medicamentos, solicitados ao plano de saúde para o paciente.  

Essa análise é realizada com a intenção de verificar a pertinência da solicitação, prevenindo perdas com solicitações indevidas e garantindo, assim, tratamento adequado aos pacientes que realmente necessitam.  

No processo de autorizações médicas, ou regulação, o prestador de serviço realiza uma solicitação de exames ao verificar a suspeita de alguma patologia no paciente. 

O plano de saúde, por sua vez, deve analisar e autorizar cada uma dessas
solicitações, tendo para isso uma equipe médica disponível. Cada um dos pedidos é analisado e, caso a justificativa seja condizente com a solicitação, o
procedimento é então autorizado. 

Se houver alguma dúvida a ser esclarecida, a equipe entra em contato com o
solicitante e pede novas informações para ter certeza do que está sendo
solicitado. Comumente, sem sistema de automação, essa análise é realizada de forma manual, por médicos especialistas. 

A assistência à saúde, como um todo, vem passando por uma série de transformações digitais que possuem o propósito de otimizar processos e melhorar a experiência dos usuários. A Inteligência Artificial (IA) faz parte dessa tendência, configurando-se como uma ferramenta fundamental nos dias atuais para reduzir a burocracia e potencializar a alocação de recursos humanos da maneira mais adequada. 

Considerando as necessidades e demandas das operadoras de saúde, o Octopus foi desenvolvido para oferecer uma solução efetiva para as operadoras de planos de saúde. Continue lendo e entenda um pouco mais sobre essa solução inovadora! 

O que é o Octopus e como foi desenvolvido? 

O Octopus é um sistema para gestão de autorizações prévias (regulação), baseado em IA, que possui a finalidade de auxiliar operadoras de saúde a realizar autorizações com mais assertividade e rapidez, de forma padronizada e com menor custo. Essa tecnologia foi desenvolvida em parceria com universidades, tornando-se, então, o resultado de um investimento constante em pesquisa, desenvolvimento e inovação. 

É importante ponderar que, ao contratar a tecnologia Octopus, uma IA específica para uma operadora deverá ser desenvolvida, de forma personalizada, permitindo ajustes do nível de automação conforme as necessidades e demandas. Além disso, esse processo conta com a participação ativa dos contratantes, avaliando o histórico de autorizações e
gerando informações importantes para essa etapa de calibração do sistema.  

Qual a proposta do Octopus e como ele funciona de fato? 

A proposta do Octopus é simples e direta: automatizar o processo de autorização prévia das operadoras de saúde, reduzindo burocracia,
trabalho manual e possibilitando controle de prazos, além de padronizar as
respostas emitidas.  

A tecnologia desenvolvida combina um RPA (Robotic Process Automation) com uma IA (Inteligência Artificial). Ela foi construída para auxiliar na regulação de solicitações médicas, realizando a avaliação das solicitações em camadas. Cada camada realiza uma avaliação e pode encaminhar a solicitação para a camada seguinte ou emitir uma resposta definitiva sobre a avaliação. Uma vez que a solicitação tenha passado nas avaliações de elegibilidade e administrativas, a solicitação vai para a camada RPA, que analisa regras complexas definidas pelos profissionais de saúde. A camada RPA do Octopus permite que sejam definidas regras complexas de
autorização, tais como combinações envolvendo a CID relacionada, palavras
chaves na solicitação, itens realizados anteriormente e protocolos de
regulação. Sendo aprovada nesta camada, a solicitação é automaticamente
autorizada, caso contrário, ela é encaminhada para a camada com a IA de
regulação. Nesta última camada, a solicitação é avaliada por meio de modelos de aprendizado de máquina, criados a partir do que existe de mais moderno na área, combinando técnicas de processamento de linguagem natural (Natural Language Processing) com aprendizado profundo (deep learning). 

Ao contrário do RPA, esses modelos se adaptam às combinações e padrões de dados não vistos anteriormente, atuando em dados não estruturados e que podem ser retreinados e calibrados com facilidade. Os modelos que compõem a camada de IA emitem como resposta a probabilidade do evento ser autorizado e, de acordo com as parametrizações de nível de confiança da ferramenta, a resposta de autorização pode ser emitida automaticamente. Por fim, caso a probabilidade emitida pela IA seja abaixo do nível de confiança configurado, a solicitação é encaminhada à equipe de auditoria médica humana, que lida apenas com os problemas mais complexos ou raros. 

Quais as vantagens proporcionadas? 

Redução do tempo de resposta das autorizações.

Realizando as configurações
adequadas à realidade do seu plano de saúde, o Octopus consegue analisar de forma automática a maioria das solicitações. Reduz, dessa forma, o trabalho da equipe especializada, diminuindo também o tempo de resposta das solicitações. 

É uma solução que simplifica e agiliza essa tarefa dentro da empresa, refletindo em vários outros setores, principalmente na satisfação dos
beneficiários. 

Eliminação da necessidade de uma equipe de call center .

Há algum tempo, empresas de vários seguimentos passaram a incorporar a IA em sistemas de atendimento, podendo assim substituir o trabalho humano, a depender do nível de interação exigida desse atendimento. Isso porque essa tecnologia costuma resolver a maior parte dos problemas com seu sistema de automação. 

Na autorização de exames e procedimentos das operadoras de saúde, não é diferente. Com a Inteligência Artificial operando nessa área, a equipe de call center ligada à área de autorização prévia acaba se tornando obsoleta. Automatizar os processos aumenta, então, a eficiência do trabalho, reduzindo tempo de resposta e custos para a empresa. 

Possibilidade de controle de qualidade robusto 

Não há como falar em gestão sem pensar em avaliação de resultados e controle de qualidade. Sabe-se que ter um armazenamento de dados automatizado e fidedigno ainda é algo distante para muitas empresas de plano de saúde, pela demanda e investimento que essa etapa requer. 

Também sabemos que possuir um banco de dados sólido é imprescindível para realizar o controle de qualidade dos processos, de maneira adequada. Contar com a IA possibilita uma análise assertiva dos resultados, garantindo mais confiança da empresa para os clientes e colaboradores. A IA pode ser utilizada para emitir respostas automáticas, conforme já explicado, mas ela também pode ser usada como forma de termos uma segunda opinião para todas as respostas. Isso permite, por exemplo, avaliar
reguladores e com isso ampliar a gestão dessa área.  

Diminuição da burocracia 

A burocracia, teoricamente, deveria auxiliar no processo de controle e organização da gestão. Porém, assumida em ambientes mais complexos, como na área da saúde, muitos processos burocráticos se tornaram verdadeiros obstáculos, tomando tempo de trabalho e dificultando a
dedicação adequada ao maior objetivo, que é a saúde dos pacientes. 

Com o uso da tecnologia Octopus, é possível reduzir o volume de eventos reguláveis encaminhados para equipe de auditoria médica em mais de 50%. Além disso, é feita uma supervisão sistemática mensal que infere regras não triviais que são incorporadas ao RPA existente, tornando o processo mais eficiente. 

Otimização de recursos humanos 

Com uma menor necessidade de atuação direta da equipe médica humana na regulação, percebeu-se a redução no tempo de resposta às solicitações recebidas pela operadora e uma melhora na qualidade da regulação. O tempo de resposta aos beneficiários é reduzido, havendo ainda uma maior padronização das respostas, uma vez que a tecnologia possui a possibilidade de configurar mensagens de respostas para serem usadas tanto pelos reguladores humanos, quanto pelo mecanismo de automação. 

A redução da demanda de avaliação, possibilita aos colaboradores maior disponibilidade de tempo, que pode ser empregado na atribuição de outras atividades prioritárias, tornando o processo de trabalho mais eficiente. 

Com a leitura deste texto, você pôde perceber o que é o Octopus e como ele funciona, bem como entender as vantagens que ele pode proporcionar à rotina na sua empresa, como redução do tempo de resposta para autorização e redução da burocracia e dos custos, potencializando, assim, a alocação de recursos humanos de maneira mais assertiva. 

Além dessa solução, a Maida;health iniciou o desenvolvimento da solução Octopus para avaliação de exames radiológicos, denominada OctopusX. Essa ferramenta permite a automação de análise de alguns exames radiológicos, como por exemplo o Raio X de Tórax, Mamografia, Tomografia Computadorizada, classificando-os como “normais ou alterados”, alertando ainda sobre a suspeita de certas patologias, como por exemplo, Pneumonia, Covid, Pneumotórax, dentre outras. Esse sistema, envia sua análise para o médico que emitirá o laudo, configurando uma espécie de dupla checagem. Essa prática auxilia no diagnóstico por imagem, aumentando a confiabilidade do processo. 

Entre em contato e entenda mais sobre a solução que descomplicará seus processos de autorização!