Alguns dos problemas dos planos de autogestão decorrem do próprio modelo e são de difícil solução, a não ser haja uma profunda revisão e grande disposição para aprimorar algumas de suas regras de funcionamento. Essas mudanças não dependem apenas da vontade dos envolvidos diretamente na gestão dos planos, por apoiar-se também na legislação e regulamentação vigentes.
Por isso, nosso foco neste texto será o de abordar medidas práticas para enfrentar esses desafios. Começaremos com uma contextualização do cenário e um diagnóstico geral dos planos. Acompanhe!
Conheça os principais problemas dos planos de autogestão
Em relação ao primeiro aspecto, é preciso observar que, como as operadoras de autogestão não almejam lucro, não pagam comissões a corretores e não precisam manter uma estrutura comercial e de marketing, o entendimento é de que as regras de regulação devem impor limitações na atuação e no número de vidas atendidas.
Em decorrência disso, ao mesmo tempo em que trabalham com uma estrutura mais enxuta, os custos são diluídos em um grupo mais reduzido, uma vez que elas têm um porte menor. Segundo estudo publicado na Revista Brasileira de Saúde Coletiva, pouco mais de 80% das autogestões ativas era de pequeno porte no momento da pesquisa — o levantamento não é recente, mas nada indica alterações substanciais.
O impacto atuarial é conhecido. Primeiro, porque, em um plano com poucas vidas, um único caso de tratamento de alto custo pode causar um desequilíbrio significativo. Em segundo lugar, especialmente em razão de um crescente percentual de idosos que integram esses planos.
Ao mesmo tempo, os custos têm aumentado na área da saúde em uma proporção muito maior do que o verificado no IPCA — conforme apurou a Fachesf, em uma relação superior ao dobro entre a inflação médica e a geral.
Longevidade
A longevidade é, sem nenhuma dúvida, o maior desafio dos planos de autogestão, que, via de regra, garantem a permanência dos beneficiários depois de se aposentarem. Assim, há uma combinação importante entre uma carteira que não cresce em número de vidas e uma quantidade já significativa de idosos.
Custo da assistência
O custo assistencial do setor, como já adiantamos, segue sua própria lógica. Basicamente, há uma clara demanda pelo investimento em novas tecnologias, normalmente onerosas, um crescente aumento de obrigações de coberturas e, em muitos casos, a oferta de procedimentos que não são cobertos em outros modelos, inclusive estéticos.
Superdiagnóstico
Não que o problema do superdiagnóstico seja uma exclusividade da autogestão, mas é preciso mencioná-lo. Uma atividade de regulação mal gerida e burocrática pode ser uma complicação tanto em termos de sustentabilidade do plano, quanto no que se refere ao engessamento dos processos e à consequente diminuição da qualidade no atendimento.
Confira 4 passos para enfrentá-los
Ao ler os problemas que identificamos, é provável que você já tenha pensado em algumas soluções. Se for o caso, vai poder compará-las com as nossas neste tópico. Ainda que elas não encerrem todas as possibilidades, foram escolhidas considerando a relevância de cada uma e a possibilidade de adotá-las.
1. Foco na atenção primária
Não há dúvida de que a protelação de alguns procedimentos e tratamentos pode gerar necessidade de outros muito mais complexos. Além de elevar os custos, os riscos aumentam, e a qualidade de vida do paciente também fica prejudicada.
Ainda que algumas medidas possam ser pouco efetivas em alguns casos de pacientes mais velhos — que possivelmente já desenvolveram as consequências de hábitos ruins, como tabagismo e alimentação rica em gorduras —, o diagnóstico precoce dos seus efeitos pode evitar cirurgias de emergência, por exemplo.
2. Regulação racionalizada
A regulação é um ponto sensível em qualquer caso e pode perfeitamente ser trabalhada para garantir um bom atendimento, equilibrado com a sustentabilidade econômica do plano. As tecnologias aplicadas a essa atividade envolvem Inteligência Artificial (IA) e muita informação combinada.
Isso não significa que a IA substitua a análise do médico, que sempre tem a última palavra, mas as atividades podem ser agilizadas, e as autorizações podem ser liberadas muito rapidamente.
Esse recurso combina informações diversas sobre o histórico de autorizações, as diretrizes determinadas pelos médicos e os casos de solicitação. Ao final do processo, é possível determinar o que pode e o que não pode ser autorizado e submeter isso ao médico.
3. Incentivo ao ingresso de jovens
Embora os planos de autogestão tenham limitações em relação ao público que podem atender, é possível verificar se os beneficiários têm familiares que podem ser integrados ao plano. Campanhas de incentivo e divulgação dessa possibilidade podem minimizar o efeito de uma população de idade avançada com o ingresso de beneficiários mais jovens.
4. Compartilhamento de risco
Outra ação sugerida é o compartilhamento de risco com a rede credenciada. Nesses casos, os prestadores assumem os riscos assistenciais, e o plano de autogestão, os atuariais. No entanto, é preciso considerar que esse tipo de ação não elimina o problema, apenas divide o seu efeito.
Entenda de que modo a tecnologia pode funcionar como uma aliada nesse processo
Apesar de enxergarmos o investimento em tecnologia como um fator de pressão nos custos assistenciais, esse problema não engloba as tecnologias aplicadas à gestão, mas sim as utilizadas no tratamento e diagnóstico.
Quando aplicados ao controle e à execução das atividades do plano, esses recursos têm um efeito inverso e significativo. A tecnologia é indispensável na solução dos problemas que listamos porque:
- fornece informações específicas sobre a realidade de cada caso;
- identifica gargalos e desvios;
- otimiza o processo de regulação;
- aumenta a produtividade;
- automatiza processos;
- melhora o controle.
Como mencionamos, recursos de Inteligência Artificial, por exemplo, podem ser aplicados à regulação para garantir o cumprimento dos critérios estabelecidos, mas sem comprometer o protagonismo da equipe médica na tomada de decisão.
Como vimos, os problemas dos planos de autogestão não são simples de ser resolvidos, mas existe uma consciência estabelecida sobre as implicações desses desafios e, principalmente, soluções que você pode aplicar independentemente de mudanças legais e conquistas gerais.
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