O cenário da saúde suplementar no Brasil atravessa um momento decisivo em meados da década de 2020. Após anos de instabilidade provocada pela pandemia e seus efeitos econômicos, o setor respira com sinais de recuperação financeira, registrando um lucro líquido de R$ 11,1 bilhões em 2024. 

No entanto, uma análise mais profunda revela que essa margem de lucro, de apenas 3,16% sobre a receita total, ainda é tênue e vulnerável a oscilações de custos assistenciais. Para gestores de operadoras e empresas contratantes, a mensagem é clara: a sustentabilidade do negócio não pode depender apenas de ajustes de mensalidade ou ganhos financeiros; ela precisa vir da eficiência operacional e, principalmente, da gestão clínica inteligente.

Nesse contexto, o investimento em estratégias preventivas deixa de ser uma opção de responsabilidade social para se tornar um imperativo econômico. A chave para reverter a curva de custos crescentes reside na mudança do modelo de cuidado, migrando de uma postura reativa para uma abordagem proativa focada nos doentes crônicos. 

Este artigo explora as razões estratégicas para essa transição e como a tecnologia pode ser o catalisador dessa mudança.

O impacto financeiro dos doentes crônicos nas operadoras

Os dados mais recentes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ilustram um desequilíbrio estrutural no uso dos recursos. Em 2024, embora as internações hospitalares tenham representado apenas 0,47% do volume total de procedimentos realizados, elas consumiram cerca de 40% de todas as despesas assistenciais do setor.

Grande parte desse custo exorbitante é impulsionada pelo agravamento de condições que poderiam ter sido controladas ambulatorialmente. Estima-se que as Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNTs), como diabetes, hipertensão e doenças cardiovasculares, sejam responsáveis por mais de 30% dos custos hospitalares no sistema de saúde e por cerca de 75% das mortes no país. 

Quando não gerenciados corretamente, os doentes crônicos acabam utilizando o pronto-socorro como porta de entrada recorrente, gerando internações evitáveis que drenam os recursos das operadoras.

Atualmente no Brasil, uma internação evitável por falha na atenção primária ocorre a cada três minutos. Para a saúde suplementar, isso significa pagar a conta de UTIs e procedimentos de alta complexidade para tratar complicações agudas de doenças que, em sua essência, são manejáveis. 

O custo de uma diária de UTI em hospitais privados pode ultrapassar R$ 1.300,00 apenas em taxas de sala, sem contar medicamentos e equipe, tornando a “não gestão” um luxo que o setor não pode mais comportar.

Gestão de saúde populacional: além do monitoramento passivo

Um erro comum entre gestores é confundir monitoramento com gestão. Muitas operadoras acreditam que, por possuírem dashboards que apontam os maiores utilizadores, estão realizando gestão de saúde populacional. Contudo, olhar para o retrovisor e identificar quem gastou muito no mês passado é uma atitude reativa.

A verdadeira transformação acontece com a implementação de linhas de cuidado ativas. Diferente do monitoramento passivo, que apenas observa o dado, a linha de cuidado ativa desenha a jornada do paciente e intervém nela. 

Isso envolve a figura de um navegador ou gestor de caso que acompanha o paciente, garantindo que ele realize os exames preventivos, renove suas receitas e compareça às consultas de manutenção.

Para os doentes crônicos, a continuidade é vital. A fragmentação do cuidado, onde o paciente visita múltiplos especialistas que não se comunicam, gera duplicação de exames e condutas conflitantes, elevando a sinistralidade sem melhorar o desfecho clínico. 

Programas de gestão ativa combatem esse desperdício ao centralizar as informações e coordenar os pontos de atenção, garantindo que o diabético, por exemplo, não chegue ao ponto de precisar de uma amputação ou hemodiálise por falta de controle glicêmico básico.

Tecnologia e medicina preventiva na prática

A implementação eficaz desses programas em larga escala tornou-se inviável sem o suporte de tecnologia avançada. No cenário atual, a inovação digital assume um papel de parceira estratégica, integrando inteligência de dados à rotina assistencial. 

O uso de Inteligência Artificial (IA) e Big Data permite estratificar a carteira de beneficiários com precisão cirúrgica, identificando não apenas quem já é um alto utilizador, mas principalmente quem possui o risco iminente de se tornar um.   

Ferramentas modernas de gestão utilizam algoritmos de IA para validar a pertinência técnica de procedimentos em tempo real. Isso evita desperdícios administrativos e assistenciais, como glosas e fraudes, que historicamente consomem recursos que poderiam ser reinvestidos na própria assistência ao paciente. 

Além disso, a consolidação da telemedicina e das plataformas de cuidado virtual facilitou o acesso e a adesão ao tratamento. Essas tecnologias removem barreiras físicas e geográficas, permitindo que doentes crônicos mantenham seu acompanhamento em dia sem a necessidade de deslocamentos constantes. 

Ao conectar dados de diferentes fontes em um prontuário único, é possível antecipar complicações: se um algoritmo alerta que um paciente hipertenso interrompeu a compra de medicação, a equipe de gestão pode intervir preventivamente, evitando um evento cardiovascular agudo. 

Essa é a essência da medicina preventiva na era digital: agir sobre o dado antes que ele se transforme em sinistro.   

Estratégias para programas de promoção à saúde eficazes

Para que os programas de promoção à saúde tragam retorno sobre o investimento (ROI), eles precisam ser desenhados com base em dados e foco no engajamento. A simples disponibilização de programas não garante adesão. É necessário envolver o beneficiário como parte ativa do cuidado.

Entre as estratégias mais eficazes para a gestão de doentes crônicos, destacam-se:

1. Estratificação de risco rigorosa: não trate todos os pacientes da mesma forma. Identifique os perfis de alto risco para intervenções intensivas e use meios digitais para os de baixo risco;
2. Protocolos clínicos baseados em evidência: padronize o atendimento para reduzir a variabilidade clínica que gera custos desnecessários;
3. Engajamento comportamental: utilize lembretes, canais digitais e abordagens humanizadas para garantir que o paciente siga o plano terapêutico.

A prevenção de doenças não é apenas sobre evitar o adoecimento, mas sobre manter a funcionalidade e a qualidade de vida de quem já possui uma condição crônica, evitando sua agudização.

O retorno sobre o investimento: a conta que fecha

O argumento final para convencer qualquer conselho administrativo sobre a importância desses programas é o retorno financeiro. Dados da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) sugerem que cada R$ 1,00 investido em atenção primária e prevenção pode gerar uma economia de até R$ 17,00 em custos futuros. 

Além disso, municípios e carteiras que investem fortemente em Estratégia Saúde da Família e atenção primária conseguem reduzir em até 40% as internações por condições sensíveis.

Para a saúde suplementar, onde a margem operacional é estreita e a pressão por reajustes é constante, essa economia não é apenas desejável, é vital para a sobrevivência. Operadoras que insistem no modelo puramente pagador, ignorando a gestão dos seus doentes crônicos, estarão fadadas a repassar custos insustentáveis até perderem competitividade.

Investir na saúde do beneficiário hoje é a única forma de garantir a saúde financeira da operadora amanhã. Gostou deste conteúdo e quer mais insights sobre gestão de saúde? Siga a Maida;health no Instagram para acompanhar as novidades do setor.