Introdução
A saúde suplementar tem passado por momentos desafiadores. Dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar mostram que a taxa de sinistralidade ainda está alta, batendo os 87%, o que torna necessária medidas de gestão, novos modelos de negócio e de remuneração e uma atenção cada vez mais focada na saúde do beneficiário. Os custos assistenciais com internações continuam sendo os mais relevantes, chegando a 47% de todo o custo assistencial das operadoras de saúde. Outro ponto interessante a se olhar é a taxa de reinternação após 30 dias de alta. Esse dado é relevante pois demonstra o real cuidado do sistema de saúde com um todo e do próprio beneficiário para que a segurança do paciente e alta segura sejam pontos preponderantes no cuidado. Outros dados como, eventos adversos e intercorrências durante as internações são primordiais para que o desenho do plano de cuidado eficiente e adequado seja implementado dentro das instituições. A integração sistêmica e uso de IA no processo de auditoria do cuidado, durante a internação dos beneficiários também são chaves de sucesso para um melhor cuidado e uma redução dos desperdícios financeiros, agregando valor para uma melhor sustentabilidade do setor. Por ser realizada in loco e em tempo real, essa modalidade de auditoria proporciona contato direto com a equipe multiprofissional que assiste o paciente, sanando dúvidas sobre os registros e atuações, gerenciando discordâncias nos lançamentos de insumos e mensurando as inconformidades dos registros e suas consequentes cobranças. Desta forma, promove uma visão holística da assistência prestada ao paciente atuando na internação em tempo real, o que oportuniza as intervenções junto à equipe assistencial. As rotinas operacionais de assistência são verificadas para que se possa identificar e corrigir falhas, contribuindo para a melhoria da qualidade da assistência oferecida aos pacientes. Com base nisso, se faz necessário ter um acompanhamento dos beneficiários que internam, com equipe técnica qualificada, processo altamente integrado com sistema tecnológico adequado e uso de IA para direcionar o trabalho e promover o melhor resultado.
2 – Objetivo
O objetivo deste projeto é mostrar o impacto favorável da auditoria do cuidado em autogestões que somam, juntas, 1.042.555 vidas, promovendo a qualidade da assistência com foco na segurança do paciente, alta segura e consequente redução de custos. Todo o processo é apoiado por tecnologia que visa integrar o trabalho realizado pelas equipes de auditoria concorrente, autorização de intercorrências e prorrogações e auditoria retrospectiva.
3 – Metodologia
O presente estudo, se propõe a avaliar os ganhos obtidos com visitas realizadas à beira leito, focadas na segurança do paciente, por uma equipe multidisciplinar aos pacientes internados de um conjunto de operadora de autogestão com mais de 1 milhão de beneficiários ativos, no período de janeiro a maio de 2024. A pesquisa é qualitativa e quantitativa, e busca compreender os aspectos subjetivos e as experiências da equipe durante as visitas. O objetivo é descrever essas experiências, identificar quais elementos são relevantes para a auditoria do cuidado, a efetividade da indicação de mudança de acomodação, de desospitalização, do relato de eventos adversos identificados durante as visitas e da consequente redução de custos para a operadora de saúde. Foram aplicados neste projeto os seguintes processos:
a) Auditoria beira-leito registrada em formulário específico que identifica:
i) Consensos realizados com o prestador de serviço, como:
● troca de acomodação;
● troca de medicação;
● autorização de intercorrências;
ii) Apontamentos sobre a visita;
iii) Orientação para o beneficiário sobre dúvidas que o mesmo tem em relação ao seu contrato
com a Operadora de Plano de Saúde e sobre o acompanhamento da equipe técnica de auditoria de qualidade
b) Autorização de intercorrências registrada em sistema de gestão do plano de saúde, em guia complementar de prorrogação, com parecer vinculado do médico auditor que está acompanhando o paciente internado;
c) Auditoria retrospectiva (espelho da conta) registrada em formulário específico com glosas geradas, consenso realizado e valor original da conta x valor após consenso registrado em campo específico para garantir melhor controle e adesão de todos os envolvidos, garantindo assim que a conta enviada via xml esteja exatamente como a auditada e consensada no prestador de serviços.
4 – Resultados
Foram realizadas de janeiro a maio de 2024 um total de 54.253 visitas aos pacientes internados, em mais de 107 prestadores hospitalares e de assistência domiciliar. A análise dos resultados do período estudado nos mostra que durante a atuação da auditoria do cuidado nas internações hospitalares obtemos diversos ganhos para o paciente:
- Quanto à indicação de Desospitalização pela equipe, observamos uma média de efetividade de 75,2% de um total de 2.977 desospitalizações de pacientes internados, com foco na alta segura. As desospitalizações se deram para o domicílio ou para assistência domiciliar, em menor escala. A desospitalização é uma ação voltada para os pacientes que possuem condição clínica de receber alta hospitalar segura e realizar acompanhamento ambulatorial, e/ou tratamento na residência, como os que necessitam de gerenciamento para antibióticos parenterais e/ou curativos, ou pacientes com cuidados contínuos e/ou paliativos. As ações da desospitalização resultam diretamente na redução do tempo de permanência hospitalar e seus custos, onde o paciente fica suscetível a riscos hospitalares, como eventos adversos, que podem ocorrer durante a sua hospitalização. Dessa forma, proporciona a segurança do paciente, com o retorno ao conforto do seu lar, junto aos seus familiares.
- Quanto à indicação de Mudança de acomodação, de UTI para Leito convencional, observamos uma média de efetividade de 49,6% de um total de 1.487 discussões realizadas. A auditoria concorrente atua na validação da pertinência do plano terapêutico e na avaliação da indicação da acomodação no ato da visita hospitalar. Essa atuação ocorre em conjunto com a equipe assistencial, buscando um consenso na indicação. Conforme sugestão indicada, a mudança ocorre da acomodação da unidade de maior para menor complexidade, promovendo uma assistência segura e consequentemente redução dos custos hospitalares.
- Quanto à identificação de Eventos Adversos no processo da auditoria do cuidado foram protocolados 659 eventos adversos no período. Eventos que geram trabalho junto a equipe de qualidade do hospital para melhoria contínua e adequação da qualificação assistencial oferecida. A ocorrência de eventos adversos nas instituições tem um importante impacto na saúde, com o aumento do tempo médio de internação e tratamento dos pacientes, e consequentemente nas despesas assistenciais. Dessa forma, a averiguação dos possíveis fatores de risco, é um dos instrumentos utilizados para intervir nas questões da segurança do paciente e qualidade assistencial, ressoando em mudanças nas práticas assistenciais. Em análise aos eventos adversos identificados por tipos, observamos que a lesão por pressão, a falha no cuidado, os relacionados ao ato cirúrgico e flebite estão liderando os eventos encontrados.
- Quanto à satisfação do beneficiário demonstrada durante a atuação da auditoria do cuidado – no momento da visita, o beneficiário verbaliza satisfação na atuação da equipe, uma vez que, esse processo melhora a comunicação paciente com a equipe assistencial e operadora de saúde.
- Quanto às glosas e custo evitado decorrente da integração de todo o processo, chegou se em um total de R$25.301,05. Isso representa 11,31% dos valores apresentados nas contas dentro dos prestadores de serviços onde o projeto foi aplicado.
Conclusão
A implementação adequada da auditoria do cuidado e da inovação no setor de saúde traz uma série de benefícios para a assistência. Primeiramente, a qualidade da assistência melhora significativamente, uma vez que a auditoria do cuidado permite identificar oportunidades de melhoria nos processos, garantindo que os pacientes recebam tratamento adequado e mais seguro.
A satisfação dos beneficiários também é um aspecto importante a ser considerado. Quando o cuidado é bem gerenciado e inovações são implementadas de forma adequada, os usuários têm suas necessidades atendidas de forma eficiente e personalizada, o que contribui para a sua satisfação e confiança no sistema de saúde suplementar. Outro benefício da auditoria do cuidado e da inovação é a eficiência operacional.
Através da identificação de processos ineficientes e da busca por melhorias é possível otimizar os recursos disponíveis, reduzir desperdícios e aumentar a produtividade, resultando em uma utilização mais eficiente dos recursos e redução de custos.
Adicionalmente, a implementação adequada da auditoria do cuidado e da inovação pode ajudar a evitar judicializações desnecessárias. Ao receber um cuidado eficiente e de melhor qualidade, os beneficiários têm menos motivos para recorrer à justiça em busca de seus direitos, o que reduz tanto os custos para o sistema de saúde suplementar quanto o tempo e esforço gastos em processos judiciais. No entanto, é importante ressaltar que manter essa estrutura dinâmica e adaptável é um desafio contínuo. As demandas e necessidades dos usuários estão em constante mudança, o que exige uma avaliação e adaptação contínua dos processos, a fim de garantir a manutenção da qualidade dos serviços.
