O equilíbrio da rede credenciada pode ser um desafio e tanto para qualquer operadora especialmente porque, em um primeiro momento, nem todas as informações necessárias estarão disponíveis. Depois disso, há uma dinâmica recorrente de alteração entre a oferta de serviços e a demanda exigida deles. Então, buscar equilibrar os interesses e necessidades de todos os envolvidos exige atenção constante.
Esse é um tema delicado, uma vez que várias das regras da ANS relativas ao equilíbrio diminuem a flexibilidade da operadora. Ainda assim, é possível equilibrar a rede de modo a conseguir cobrir as demandas dos segurados e, ao mesmo tempo, evitar onerar excessivamente o sistema. Confira como obter os melhores resultados!

Como funciona uma rede credenciada de planos de saúde?

A rede credenciada é um grupo de prestadores de serviço contratado pelo plano ou seguro de saúde para prestar atendimento aos seus beneficiários. A maioria dos planos de saúde não tem estrutura própria, por isso terceirizam o atendimento por meio da rede credenciada. Ou seja, eles credenciam profissionais como médicos, fisioterapeutas e psicólogos, hospitais e clínicas para que atendam os seus beneficiários.
Na montagem dessa rede, é preciso buscar um equilíbrio entre demanda e oferta. Do contrário, algumas especialidades podem conter mais médicos que o necessário, o que torna o credenciamento pouco vantajoso para o profissional e dificulta seu engajamento. De outro lado, número insuficiente de médicos prejudica o paciente.

A sua rede credenciada apresenta equilíbrio entre as entidades habilitadas?

Como alguns planos de saúde apresentam mais carteiras de pacientes de mais idade, novos ou de mulheres e crianças, não existe uma fórmula mágica para identificar e buscar um bom equilíbrio da rede credenciada. Por isso, primeiro é necessário conhecer o perfil da sua carteira de clientes. De forma geral, você deve ter o credenciamento de todas as especialidades, mas, dependendo do perfil da sua clientela, pode priorizar uma ou outra. Isso, obviamente, dentro das limitações impostas pela ANS, que define um número mínimo de credenciados em cada especialidade de acordo com o número de segurados.
Por exemplo, um plano de saúde que está vinculado a servidores públicos estaduais tem demanda de especialidades diferente de um plano de saúde familiar ou empresarial, que normalmente é formado por segurados mais novos.

Quer trabalhar com os melhores profissionais? Faça uma análise dos dados

Antes de tudo, é preciso escolher parceiros confiáveis e competentes. Então, a primeira medida é estudar a formação do médico ou da empresa que você deseja credenciar e escolher o mais confiável. Vale lembrar que acompanhar o relacionamento também é muito importante, pois apenas a análise prévia não garante o perfil ideal. Nesse monitoramento periódico, é preciso desenvolver métodos para levantar informações sobre os prestadores e os clientes.

Vá além do básico

Mais do que isso, você precisa conhecer o fluxo da sua rede, o que gera necessidade de informações e dados mais detalhados. É fundamental que a operadora tenha feedbacks dos seus clientes e dos seus prestadores.
Por exemplo, se existe uma demora de três semanas para você agendar uma consulta com o pediatra significa que essa rede precisa de mais médicos dessa especialidade. A reclamação do cliente vai trazer essa informação à rede. Por isso, os feedbacks são essenciais.
Talvez um quadro como esse viabilize o ingresso de médicos especialistas de determinada área da pediatria. Se tiver esse tipo de informação, consegue melhora contínua do alinhamento entre a oferta e a demanda, e, em consequência, maior nível de satisfação de todos os envolvidos.
Por mais que a operadora possa se basear em estudos que indicam a quantidade de médicos necessários para atender determinado número de pacientes, esse tipo de levantamento trabalha com médias estatísticas. A probabilidade de que o seu caso corresponda ao resultado desses estudos é muito baixa, pois ele varia de acordo com o perfil da sua carteira.

Quais indicadores precisam ser analisados para estruturar uma rede credenciada cada vez melhor?

É preciso se basear em indicadores que permitam formar um painel informativo sobre a realidade da sua carteira. Dentre os que você pode usar, existem dois principais. São eles: tempo para agendamento de consulta e quantidade de pacientes atendidos por cada especialista.
O primeiro indica de forma objetiva se existe carência de profissionais. Já o segundo aponta os casos em que o plano não gera uma receita compensatória para o médico. Obviamente, a rede depende diretamente do uso desse dado como um dos critérios de satisfação dos profissionais credenciados. Se ela não for suficiente, os melhores profissionais serão os primeiros a se descredenciar e, no futuro, isso tende a comprometer seriamente a qualidade do serviço e o equilíbrio da rede.
A pesquisa de satisfação também pode ajudar muito nesse levantamento. Ela adota critérios mais abrangentes em termos qualitativos. Ou seja: não se restringe a dados sobre a quantidade de serviços prestados, de médicos disponíveis e média de consultas realizadas. Também inclui informações como o percentual de pacientes e médicos satisfeitos, sobre quantos deles estariam dispostos a indicar o plano e quais os pontos favoráveis e desfavoráveis do serviço, por exemplo.

Quais os cuidados na hora de montar a rede de credenciados?

Esses dados não estão disponíveis no momento de montagem da rede. Por isso, você precisa adotar outras práticas, que também podem ser revisadas de tempos em tempos.

Redação dos contratos de prestação de serviços

A intervenção normativa estatal é um aspecto impactante na gestão das operadoras. O ambiente governamental influencia o setor de uma maneira que não pode ser controlada. De outro lado, é perfeitamente possível tomar precauções.
O Judiciário não foge à regra. Uma decisão do STJ determina que planos que não informarem restrições de cobertura de forma detalhada ficam obrigados a cobrir as despesas do paciente dentro de um hospital credenciado, mesmo que ele opte por uma clínica não credenciada em funcionamento no mesmo local.
Esse é um exemplo da necessidade de elaborar contratos que deixem as regras evidentes. O investimento em uma assessoria jurídica prévia é exponencialmente inferior aos custos de arcar com problemas decorrentes de uma elaboração malfeita. Por isso, essa providência é altamente recomendada.

Precaução de demandas não previstas

Além disso, é preciso deixar claro quais são as suas áreas de atividade e fazer um bom trabalho de comunicação sobre elas. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina as coberturas de cada plano de saúde de forma explícita e de fácil compreensão. Então, espera-se que cada plano provenha desses tipos de atendimento.
Ainda assim, muitas situações que envolvem carências e doenças raras geram inconformidade. Mesmo sem cobertura pela diretriz da ANS, o paciente sente-se no direito de entrar na Justiça para exigir a reparação. Por isso, você precisa ter uma rede credenciada que dê o suporte para cumprir eventuais serviços não previstos.

Uso de um software de gestão

A adoção de um software de gestão especializado desde o início das operações é fundamental para garantir o levantamento de dados que serão necessários no futuro. Ele torna o controle bem mais prático porque permite identificar o perfil da carteira de segurados com maior precisão, menos esforço e maior facilidade.
Com seu uso, você vai conhecer os dados demográficos dos pacientes — como a faixa etária e a presença de comorbidade, por exemplo. Do mesmo modo, as informações sobre a rede credenciada ficam mais precisas e de fácil consulta.
Antigamente, esse levantamento era feito pela necessidade identificada no dia a dia, basicamente quando o paciente procurava um médico que não estava disponível na rede. Mesmo que o caso fosse solucionado, esse tipo de ocorrência gerava uma impressão muito negativa, pois a operadora ganhava fama de limitada. A preferência de contratação é sempre por aquela que oferece variedade.
Contudo, já é possível identificar quem vai precisar e quem não vai precisar de determinado serviço ou especialidade, de acordo com o perfil da carteira. Por exemplo, uma clientela com mais pessoas de meia-idade vai exigir mais geriatras do que pediatras.
Então, para concluir, fica claro que o equilíbrio da rede credenciada depende direta e essencialmente da gestão de dados da sua carteira. Por isso, é fundamental que a operadora conte com tecnologia e método para armazenar, tratar e acessar informação de qualidade e completa.
Será que a sua operadora conta com a solução ideal? Verifique se o seu software impacta negativamente nos resultados como deveria!“