A situação de sinistralidade em saúde é tema recorrente de discussão no setor, sendo um dos fatores que contribuem para os problemas de sustentabilidade do padrão atual de serviço de qualquer tipo de plano elaborado pelas operadoras.

Isso acontece em função de diversas questões, como envelhecimento da população, aumento da variedade de procedimentos cobertos e constante avanço tecnológico, o que demanda recursos e equipamentos, e encarece os serviços.

No entanto, é principalmente a falta de controle sobre os sinistros que impacta a saúde financeira das operadoras de saúde, causando prejuízos constantes à instituição clínica que presta os serviços.

Diante desse cenário, elaboramos este post, abordando a questão, especialmente, no âmbito dos serviços de autogestão. Vamos explicar desde as causas e impactos da sinistralidade em saúde até as medidas para sanar ou minimizar o problema. Confira!

O impacto das altas taxas de sinistralidade na autogestão

A sinistralidade tem um forte impacto sobre a sustentabilidade de todos os planos de saúde, especialmente os de autogestão. Isso acontece por inúmeros fatores, desde o conceito do modelo ao perfil dos beneficiários.

Explicando melhor, a sinistralidade é a relação direta entre custo e receita, ou seja, quanto mais elevada for, menor o lucro. É dada pela divisão dos gastos com o pagamento de despesas assistenciais — consultas, procedimentos, exames etc. — pela arrecadação.

É uma realidade para qualquer plano de saúde, no entanto, conforme dados da ANS (Agência Nacional de Saúde), a taxa de sinistralidade dos planos em geral é de cerca de 84%, ultrapassando os 90% entre os de autogestão.

Isso significa que praticamente toda a receita é comprometida com o pagamento das assistências, sobrando menos de 10% para as demais despesas, como impostos e folha de pagamento, que claramente somam valores mais altos, gerando prejuízo mensal. Não é difícil prever que, em longo prazo, esse cenário levará à falência.

Dentre os fatores que elevam a sinistralidade nos serviços de autogestão estão a própria natureza do negócio, além de características como a falta de acompanhamento sobre solicitações, maior cobertura e a faixa etária dos beneficiários.

As principais causas da sinistralidade em saúde

Na autogestão, o objetivo principal é dar suporte à saúde dos funcionários e famílias, sendo que a empresa cria o plano de saúde sem visar o lucro e oferece uma cobertura até mais ampla do que a determinada pela ANS.

Outra questão impactante é a idade dos beneficiários. A Pesquisa UNIDAS 2017/2018 (União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde) indica que essas operadoras reúnem, proporcionalmente, a maior população de beneficiários idosos (acima de 59 anos) da saúde suplementar — 25,9%.

Essa taxa implica em maiores custos e maior utilização do plano, aumentando a sinistralidade. Por exemplo, o número de consultas por beneficiário/ano é quase o dobro do que na primeira faixa etária, e a taxa de internação, o triplo.

Além disso, o custo médio por internação entre os idosos é mais de duas vezes maior do que entre os jovens (até 18 anos), o que implica em mais custos atribuíveis aos serviços prestados.

Por fim, podemos apontar certa falta de qualificação na gestão, que deveria contar com mais apoio e recursos de inteligência e tecnologia, com ferramentas modernas já disponíveis no mercado.

Os principais indicadores para as operadoras

Mas, afinal, como prever esse problema financeiro? Alguns indicadores podem ser utilizados como sinais de alerta:

• taxa de consulta mensal — que descreve a produtividade da empresa;
• quantidade de exames por consulta;
• custo médio de exame — que compara com a concorrência;
• taxa de internação de urgência e eletiva — que avalia os custos desses procedimentos;
• custo médio da internação de urgência e eletiva;
• tempo de permanência nas internações.

Sendo assim, é essencial estabelecer processos de monitoramento e controle, já que o acompanhamento desses indicadores pode adiantar problemas no fechamento das contas do mês.

Solicitação de exames desnecessários

Quando se trata de diagnosticar uma doença, diversos métodos devem ser levados em consideração, lançando mão principalmente dos exames laboratoriais, radiológicos, entre outros.

Acontece que alguns profissionais de saúde solicitam exames em demasia, sem considerar que alguns podem trazer resultados mais completos do que outros ou que não existe comprovação de uma eficácia superior se comparado aos tradicionais.

Em virtude disso, a solicitação excessiva de exames pode aumentar as taxas de sinistralidade em saúde, problema que pode ser facilmente evitado por técnicas de inteligência artificial integradas ao sistema de gestão.

Falta de treinamento dos profissionais

Uma das maiores causas do aumento da sinistralidade em saúde está associada ao desconhecimento de profissionais sobre os processos relacionados à solicitação dos serviços.

Nesse sentido, pedidos são duplicados, sem detalhamento da situação clínica por parte dos profissionais, enquanto falhas operacionais são observadas no sentido de desconhecimento da equipe administrativa sobre as particularidades de cada operadora.

Portanto, o treinamento contínuo da equipe é uma das premissas básicas para a assistência racional, alinhada aos propósitos dos clínicos e da equipe administrativa para juntos reduzirem a taxa de sinistralidade em saúde.

Falta do uso da tecnologia como aliada

A tecnologia está presente no cotidiano das pessoas e atualmente é impensável não utilizá-la nos serviços de saúde, que demandam controle e organização dos processos a fim de traçar um diagnóstico da situação.

No entanto, é preciso considerar a inserção de softwares eficientes, que retratam a realidade, mediante funcionalidades básicas e autoexplicativas, com rastreabilidade e controle de acesso.

Assim, será possível usufruir dos benefícios, apurar anormalidades e projetar as metas conforme os objetivos estabelecidos, no que se refere aos processos clínicos e administrativos.

Ciclos de atendimentos mais longos

Diante do uso da tecnologia para aprimorar os resultados, os processos tendem a ser formalizados mais rapidamente, o que contradiz com alguns procedimentos para sua efetivação.

Os ciclos de atendimentos mais longos tendem a:

• onerar o sistema das operadoras de planos;
• aumentar os índices de reclamação;
• afetar o processamento do faturamento nos sistemas de autogestão.

Dessa forma, sempre que possível, algumas rotinas devem ser revistas, na perspectiva do usuário e da operadora dos planos de autogestão para evitar atraso no deferimento e morosidade no faturamento.

As principais medidas para que a operação não se torne ineficiente

No entanto, não basta ficar de olho nos sinais de alerta: é urgente a busca por soluções que tragam mais sustentabilidade ao setor. De acordo com a doutora em Bioética pela UNB, Luciana Rodriguez, é primordial um esforço conjunto para a remodelação das estruturas, fluxos e processos, com o envolvimento de mantenedoras, prestadores, beneficiários e ANS.

Monitorar de perto a prestação de serviços

É importante que as operadoras utilizem mecanismos para avaliar a qualidade do serviço prestado, de forma que seja possível identificar e selecionar os mais eficientes. Enfim, é preciso se cercar de garantias a fim de evitar os desperdícios, seja por fraude, seja por prática inadequada.

Conforme o sócio da Maida.health, Pedro Santos Neto, a regulação Octopus foi responsável direta pela redução de cerca de 50% do custo com alguns exames de alto custo. Tudo isso apoiado por uma inteligência artificial que executa 30% de todas as avaliações automaticamente.

No entanto, em alguns contextos de regulação do IPESaúde foi possível atingir um nível de automação pela IA em mais de 60% das respostas, reduzindo a necessidade da avaliação médica apenas para casos mais complexos ou mais raros.

Rever os modelos de contrato entre as partes

Para ter mais vantagem competitiva, é preciso que as operadoras de autogestão revejam acordos, negociações de pacote e suas redes. Além de monitorar a prestação de serviços por meio de indicadores, seria interessante uma alteração nas formas de contratação.

Um novo modelo — em que a operadora assumisse o risco atuarial, e a prestadora, o assistencial — dividiria a responsabilidade pela qualidade na assistência clínica prestada ao cliente.

Outra opção é a busca pela expansão da rede, sempre atrás de novas clínicas e médicos, atraindo esses parceiros com novas oportunidades de negócio que sejam benéficas para todos os envolvidos.

Focar os serviços de atenção primária

Outro caminho para a redução do déficit é o investimento no atendimento primário e promoção da saúde. De acordo com a UNIDAS, 21% das internações hospitalares ocorrem em função de causas evitáveis.

Focar ações preventivas e educacionais, especialmente com uma carteira de beneficiários envelhecida, reduz a ocorrência de doenças e leva à racionalidade do uso, diminuindo o número de consultas e exames.

O investimento na atenção primária é particularmente importante para melhorar a condição atual de saúde do usuário por meio de empoderamento de suas escolhas e análise das metas que o tornam menos propenso a enfermidades.

Nesse sentido, a tecnologia pode ser uma aliada, fornecendo soluções para o acompanhamento e monitoramento de pacientes, estímulo à prática de exercícios e à comunicação em saúde.

Apostar na tecnologia e suas ferramentas

O gestor pode contar com inúmeros sistemas não apenas para melhorar a saúde das pessoas, como também para facilitar o monitoramento das questões já citadas, trazendo assim mais indicadores para a tomada de decisão.

A Maida.health, que desenvolve sistemas de apoio à gestão de negócios em saúde, oferece diversas opções. No âmbito ambulatorial, por exemplo, o uso de uma ferramenta ajuda a identificar comportamentos anormais.

Outros parâmetros, como os índices de realização de determinado exame acima do normal podem representar o encarecimento do plano. Essas soluções demonstram claramente que algo errado está acontecendo no ambulatório.

Soluções baseadas em inteligência artificial, por exemplo, podem atuar 24 horas utilizando o conhecimento médico na análise de solicitações de procedimentos. É o caso do Octopus, um modelo de regulação em saúde que emite o parecer autorizando ou encaminhando ao médico regulador, reduzindo os custos da operadora.

O processo funciona com base na aprendizagem por máquina, ou seja, os casos são avaliados por comparação com situações semelhantes. Assim, de acordo com padrões previamente identificados, os procedimentos podem ser autorizados automaticamente ou, em caso de dúvidas, encaminhados aos reguladores.

Já as soluções Business Process Outsourcing (BPO) permitem enxugar as equipes internas de regulação e auditoria, reduzindo custos e aumentando a produtividade e lucratividade, trazendo mais vantagens para a instituição.

O resultado dessas práticas para o atendimento oferecido

Atualmente, o modelo não é favorável nem para a operadora, nem para o beneficiário final, que contrata a operadora, mas tem todo o seu contato com a prestadora, ou seja, hospitais, clínicas e médicos.

No momento em que os planos reveem suas redes, refazem negociações e identificam prestadores que não são bons parceiros, isso aumenta a responsabilidade deles com a qualidade do atendimento. Por outro lado, há um grande impacto na rede credenciada oferecida, já que alguns médicos, clínicas e hospitais poderão sair da cobertura.

Os crescentes índices de sinistralidade em saúde aumentam a pressão sobre os processos regulatórios das operadoras. A organização das informações dos beneficiários surge como uma solução que facilita o planejamento, a implementação e o monitoramento de políticas de promoção e prevenção em saúde.

Além disso, a terceirização e automatização de determinados processos garante às operadoras maior eficiência na regulação. Ambas as medidas impactam o controle da sinistralidade, trazendo, em médio e longo prazo, resultados positivos para os planos de autogestão.

A sinistralidade em saúde é um processo inerente da instituição, porém é crucial que se mantenha em níveis baixos, principalmente quando se trata de planos de autogestão, que são mais sensíveis financeiramente. Para reduzir essa ocorrência é fundamental lançar mão de bons indicadores, traçar metas plausíveis e utilizar recursos tecnológicos e de inteligência artificial.

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