A gestão de processos na saúde suplementar é uma importante tarefa recorrente que demanda esforços contínuos, sempre com a proposta de equilibrar recursos das organizações. Manter toda a estrutura funcionando bem, ao mesmo tempo em que libera procedimentos e consultas, é um desafio financeiro importante que pode ser decisivo para a sobrevivência das operadoras.

Os custos de uma carteira de beneficiários são altos, por isso é fundamental manter a gestão adequada da liberação de pedidos, com regras claras. Fazer isso no dia a dia pode ser impossível se não houver uma solução tecnológica automatizada que dê dinamismo à aprovação de pedidos, diante de regras claras. Do contrário, é difícil manter a sustentabilidade financeira da organização.

Neste post, mostraremos, a partir da percepção de Drª. Deildes Prado, Health Specialist da Maida.Health, como o Health Essential é a solução ideal para manter um marco regulatório que contribua para a gestão dos processos em organizações de saúde. Confira!

Entenda a importância da gestão de processos

Uma organização de saúde suplementar tem em seus esforços a necessidade de planejar e executar um trabalho de controle e monitoramento de solicitações e uso de recursos. Basicamente, liberar procedimentos e garantir a cobertura aos beneficiários é o que define a rotina dessas companhias, ou seja, esse trabalho precisa ser executado com extrema precisão.

A gestão de processos é o que permitirá fazer um alinhamento entre os custos de procedimentos, exames e consultas a serem liberadas com a capacidade financeira da organização. Se não há um balanço, dificilmente é possível manter uma carteira de beneficiários, o que levaria o plano a quebrar, deixando de atender a todas essas pessoas.

Uma boa gestão de processos mantém esse monitoramento entre custos e faturamento bem equilibrado, o que garante, basicamente, dois pontos:

• a sustentabilidade da organização;
• a garantia de uma oferta de serviços de qualidade à carteira de beneficiários.

Conheça o iHealth Essential e saiba como ele pode contribuir para redesenhar processos

O iHealth Essential é uma solução voltada às organizações do setor de saúde suplementar, com a proposta de otimizar a gestão de processos por meio do replanejamento deles. Isso significa que através de uma gestão especializada, experiente e alinhada com a identidade da organização, estrutura-se processos de aprovação mais confiáveis, com a definição de regras claras que vão garantir a sustentabilidade das operações da organização.

Para realizar esse bom trabalho, a solução propõe três instrumentos de gestão essenciais para o equilíbrio dos planos de saúde, conforme explica a Drª. Deildes Prado: “o contrato, os procedimentos cobertos e as regras técnicas, científicas e operacionais aplicáveis à prestação da assistência, com base na identidade de cada plano”.

A partir disso, o papel do iHealth Essential é orientar a organização a realizar autorizações com precisão, mantendo o equilíbrio.

Esse objetivo é alcançado quando é possível atender perfeitamente às solicitações dos beneficiários sem que elas possam gerar impactos prejudiciais à estrutura da organização. O iHealth ajuda a tornar a assistência precisa, sem que isso signifique prejuízos para a companhia, uma vez que os custos da saúde suplementar são bastante altos.

Aperfeiçoamento de processos

No seu uso rotineiro, o iHealth irá elencar em sua base de dados os procedimentos e as solicitações possíveis, todos associados a regras relacionadas aos diferentes planos oferecidos. Assim, toda vez que for solicitado um exame, uma cirurgia ou uma consulta, o sistema fará as associações para, no fim, definir se aquele pedido deve ou não ser autorizado.

A Drª. Deildes Prado explica melhor esse processo: “além de garantir o equilíbrio da assistência prestada, segundo a segmentação, (o iHealth Essential) aperfeiçoa os macroprocessos regulatórios e contribui para o direcionamento ajustado da gestão e da gerência das atividades”, conclui.

Como resultado, a gerência das atividades se torna mais precisa e com um trabalho dinâmico, gerando benefícios técnicos, financeiros e organizacionais.

Conheça as funcionalidades dessa solução

O iHealth Essential tem algumas funcionalidades essenciais para a estrutura de uma organização de saúde suplementar. Entenda a seguir quais são elas e como funcionam no cotidiano.

Garantia de cumprimento de contratos

O controle dos contratos de beneficiários é uma parte essencial do trabalho assegurada pelo iHealth Essential. É essa função que garantirá a entrega da cobertura oferecida nos contratos firmados, de acordo com cada plano contratado pelo beneficiário. O sistema registra esses termos associados a cada pessoa, possibilitando automatizar autorizações e toda a relação entre plano e beneficiário.

Nessa relação, a partir dos contratos, são colocados como essenciais três aspectos:

• as regras exaradas pelo órgão regulador e que estejam expressas em cláusulas do contrato;
• as regras gerais que definem como a prestação de serviços deve ser feita, incluindo o detalhamento dos procedimentos por tipo de assistência e os mecanismos de controle legalmente instituídos;
• a incorporação de todos os instrumentos dos contratos (anexos), detalhando sobre cada registro cadastral, serviço contratado, preços e todos os detalhes aplicáveis essenciais no contrato.

Definição de parâmetros e regras para procedimentos

O rol de cobertura dos planos, incluso da tabela de procedimentos, é controlado por esse sistema, fazendo isso por meio de três referências:

• cobertura assistencial mínima regulamentada pela ANS;
• rol de procedimentos hierarquizados pela CBHPM;
• tabela própria constituída, garantida a cobertura assistencial mínima.

Essa estruturação é o que vai garantir um parâmetro para cada identidade de plano oferecido, ou seja, ele terá todos os procedimentos permitidos associados a cada um deles. Isso certifica que as aprovações sejam precisas e que não vão além do que é permitido ao plano.

Definição das regras para a prestação de serviços contratados

Na gestão de processos, o iHealth Essential também define as regras técnicas e científicas explícitas para a prestação da assistência de saúde, do atendimento aos procedimentos. Essa é uma forma de garantir que a rede credenciada saiba exatamente como deve se preparar para cada procedimento, mantendo as definições claras para evitar as negações por falta de adequação.

A proposta dessa funcionalidade é manter essa prestação enxuta, mas em um nível que garanta todas as necessidades básicas para a execução dos procedimentos. Assim, é possível assegurar a oferta dos serviços ao beneficiário, de modo que os custos não sejam mais altos do que os recursos da organização possam sustentar a longo prazo.

Entenda os benefícios do iHealth Essential

Com suas funcionalidades na gestão de processos, o iHealth Essential consegue propor benefícios importantes para uma organização de saúde suplementar. Entre os principais, podemos destacar os mais relevantes:

• sustentabilidade de um plano que equilibra os custos da saúde com o faturamento da sua carteira de beneficiários;
• eficácia máxima nos processos, garantindo a cobertura essencial para o beneficiário;
• termos claros na relação com a rede credenciada, mantendo um alinhamento essencial para a operação dos planos;
• gestão eficaz, graças a um sistema digital totalmente automatizado que avalia processos sempre a partir de parâmetros e regras claras, considerando os contratos e os planos contratados.

A gestão de processos é uma necessidade importante para a manutenção de uma relação economicamente saudável com o prestador. Além disso, o trabalho também permite entregar satisfação à toda a carteira, para que eles tenham assegurados os serviços contratados.

Gostou de saber mais sobre o iHealth Essential? Entre em contato com a Maida.health e saiba mais sobre como ele pode funcionar na sua organização!