A regra é clara! Se esse bordão fosse absoluto, o principal responsável pela sua popularização, o ex-árbitro Arnaldo Cezar Coelho, já teria perdido seu emprego como comentarista de futebol. De gol de mão na Copa do Mundo a impedimentos duvidosos em campeonatos estaduais, a realidade mostra que normas objetivas, muitas vezes, não se sobrepõem a circunstâncias controversas e interpretações pessoais. Algo que é inerente à condição humana, aliás.
Quando pensamos na regulação referente ao sistema de saúde suplementar brasileiro, essa metáfora esportiva ajuda a compreender uma dificuldade comum entre os gestores de planos e operadoras. De fato, é um desafio alcançar o equilíbrio entre indicadores econômico-financeiros, demandas assistenciais, satisfação de usuários, engajamento da rede credenciada e a observância aos regulamentos.
Essa peleja se torna muito mais fácil quando entram em campo as funcionalidades do BPO, mas não qualquer BPO. Normalmente associada à terceirização e automatização de processos por um parceiro, essa solução pode se tornar muito mais estratégica para o seu negócio.

O que faz do BPO uma solução estratégica?

A definição básica do Business Process Outsourcing é executar, em ambiente externo, procedimentos que não fazem parte do core business da empresa e consomem grande volume de tempo e recursos internos.
No caso das operadoras de planos de saúde, o setor de auditoria e regulação preenche perfeitamente os requisitos acima. Quando desempenhado de forma eficiente e eficaz, o BPO tem o poder de fazer com que:

• as pessoas que ocupam posições-chave na organização deixem de ter seu tempo esgotado pela burocracia associada à conformidade;
• as lideranças ganhem fôlego para agir em uma nova direção, guiadas pela melhoria no relacionamento com médicos e beneficiários e pela inovação — convertendo promoção da saúde em sustentabilidade das operações em longo prazo.

Nesse contexto, o BPO estratégico será aquele cuja principal funcionalidade for determinar, com alto grau de justiça, se as demandas assistenciais apresentadas são pertinentes e se os recursos aplicados ao seu atendimento são suficientes. Se você tem deslocado, todos os dias, grande parte dos seus esforços e de sua equipe para resolver questões regulatórias, pode achar que é impossível encontrar um mecanismo com resultados tão expressivos.

Alcançar a sustentabilidade em um plano de saúde é impossível?

Na verdade, esse encontro é possível. Para isso, na hora da contratação, o gestor deve avaliar se o parceiro oferece a qualidade técnica para compreender as demandas específicas de regulação e auditoria em operadoras de planos de saúde. E, ao mesmo tempo, se ele tem a experiência necessária para considerar todas as circunstâncias relacionadas à saúde suplementar.
Essas circunstâncias incluem critérios subjetivos e variáveis implícitas que acabam sendo, no fim do dia, os fatores de mais influência nas métricas que representam despesas assistenciais, índices de reclamações e as temidas penalidades aplicadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Um exemplo básico, para deixar claro que apenas parâmetros exatos não são capazes de resolver o enigma das operadoras de saúde, é o seguinte: estabelece-se um número X como índice máximo de procedimentos autorizados em cada mês, a partir de um cálculo que leva em conta os gastos com procedimentos e o quanto a operadora pode pagar naquele período. Uma vez alcançado esse número, os demais procedimentos solicitados são negados — nem sempre com a justificativa técnica adequada.
Para adotar um critério como esse, basta entender de matemática básica. Só que, conforme você já deve estar imaginando ou vivendo na pele, isso não é suficiente.

A regra pode ser clara. Mas e as circunstâncias?

Como vimos, se bastasse conhecer as regras à risca, os árbitros de futebol levariam vida fácil. De forma análoga, os médicos encarregados das decisões em setores de regulação e auditoria também. Afinal, a sinistralidade de um plano de saúde acaba sendo determinada não pelas normas em si, mas principalmente pelas características e convicções pessoais de poucos indivíduos. Em muitos casos, apenas uma pessoa é a responsável por todas as decisões da área.
A insistência em abraçar todos os aspectos de regulação e auditoria por conta própria e o esforço de desenvolver competências para atender a esses requisitos não raro acabam em negação ou autorização indiscriminada, geram conflitos e levam à insolvência financeira no mercado de saúde suplementar. A interpretação que uma pessoa faz da demanda, que não é uniforme, determina a identidade do negócio: imprevisível, pouco metrificável e compreensível.
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