Custos assistenciais são os gastos de uma operadora de plano de saúde para que os pacientes possam usufruir da assistência médica. Eles ocorrem sempre que há necessidade de consultas, exames e uso de medicamentos, seja para tratar uma doença ou checar uma suspeita de patologia. Mas você já parou para pensar nos motivos de eles serem tão altos no Brasil?
Muito disso se deve à maneira como funcionam os planos de saúde atualmente: o cliente paga uma mensalidade e tem direito a diversas coberturas incluídas em contrato. No entanto, esse modelo não é sustentável, e explicamos o porquê.
Quando você vai a um restaurante, por exemplo, paga individualmente por todos os itens que consome, certo? Cada prato, bebida e sobremesa tem um valor que é adicionado à conta final. Agora, imagine se o cliente pagasse 50 reais por mês e tivesse direito a consumir o que quisesse no restaurante. Ao servir uma garrafa de vinho de 500 reais, o negócio já teria um enorme prejuízo!
Voltando aos planos de saúde, o que acontece é exatamente isso. A receita é fixa, mas os custos não, o que gera diversos tipos de desequilíbrio. Pode acontecer de um cliente pagar as mensalidades e usar a assistência apenas para consultas esporádicas. Mas também há chances do uso do plano gerar muito mais custos do que receita, comprometendo o caixa da operadora.
Essa é apenas uma parte de um cenário que demanda cada vez mais medidas efetivas para melhorar o custo-benefício dos serviços médicos. Pensando nisso, explicaremos neste artigo tudo o que você precisa saber sobre custos assistenciais. Você verá quais são os principais tipos de despesas, qual a origem dos altos preços e as melhores medidas para baratear esses valores. Quer saber mais? Confira a seguir!

Quais são os principais tipos de custos assistenciais?

Existem quatro tipos principais de custos assistenciais: ambulatorial, hospitalar, urgências e terapias seriadas. A distribuição desses gastos em uma operadora depende muito da carteira de usuários. Se a maior parte do quadro for composto por idosos, haverá mais despesas hospitalares. Caso haja mais pessoas jovens, os gastos com ambulatório serão mais altos. Na média, é possível fazer a seguinte divisão:

• 40% em custos ambulatoriais;
• 40% em custos hospitalares;
• 10% urgências;
• 10% em terapias seriadas.

Veja abaixo uma explicação mais detalhada sobre cada um.

Ambulatorial

Esses custos provém de consultas e exames eletivos, nos quais o paciente é atendido com data e hora marcadas, sem urgência. Dos gastos gerados por ambulatórios, cerca de 60% são destinados a exames, enquanto os outros 40% ficam por conta das consultas. Ou seja, do total de custos assistenciais de uma operadora, 24% são com exames.

Hospitalar

Entre os principais custos hospitalares estão os honorários médicos, materiais e medicamentos. Afinal, a remuneração dos profissionais e o valor dos itens usados em seus atendimentos estão entre os gastos mais básicos de qualquer serviço de saúde.
Há também os custos de intervenções invasivas, como uma endoscopia ou implante de marca-passo. Essas terapias podem ser internas, quando há necessidade de internação; ou externas, quando a pessoa realiza o procedimento e volta para casa. Alguns dos principais gastos envolvidos são:

• Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME);
• Hotelaria (diária de internação no hospital);
• Serviço de Apoio Diagnóstico Terapêutico (SADT, os exames feitos na internação);
• Gases (como tubos de oxigênio para auxiliar a respiração, entre outros).

Urgência

Urgências contemplam medicamentos de ação rápida e pequenos curativos e intervenções. Quando se coloca na ponta do lápis, o custo desses procedimentos não é alto, mas acaba encarecendo por causa da assiduidade do brasileiro em prontos-socorros.
Por uma questão cultural, muita gente não tem tempo ou paciência para agendar e esperar a data de uma consulta. Com isso, o pronto-atendimento do hospital recebe um grande volume de pacientes, sobretudo em determinados horários. Com a alta demanda, os valores dos serviços médicos sobem, mesmo que nem todos os casos sejam realmente urgentes.

Terapias seriadas

Terapias seriadas, como fisioterapia, nutrição e psicologia, também formam custos assistenciais. Esse tipo de consulta vem ganhando bastante espaço no mercado, devido à ampla divulgação e ao desejo da população por cuidar do seu bem-estar físico e mental.

Qual é a origem dos altos custos assistenciais no Brasil?

A relação entre médico e paciente é a parte mais importante da prestação de serviço de saúde, e a que mais influencia os custos assistenciais.
Você já deve ter ouvido alguém dizer “fui ao médico, ele leu os resultados dos meus exames e recomendou que eu vá a um otorrino, um endocrinologista e um ortopedista”. Esses encaminhamentos muitas vezes são fundamentais para a saúde do paciente, mas em certas situações são feitos sem real necessidade.
Isso é perfeitamente compreensível, dada a preocupação que o médico precisa ter com quem está atendendo. Porém, dessa forma, são feitas mais consultas e exames, o que gera gastos com honorários, medicamentos e materiais, entre outros.
O médico, portanto, é o principal player das operadoras de saúde quando o assunto são custos assistenciais. Sendo assim, é preciso encontrar formas de conscientizá-lo para que ele possa prestar serviços cada vez mais eficientes nesse sentido. Uma boa ideia é dizer a ele em tempo real quais práticas estão corretas e quais podem melhorar, sempre com orientações que seguem recomendações de órgãos reconhecidos, como a OMS.
É importante enxergar isso não como uma medida repressiva, e sim como um complemento à formação. O médico é um profissional importante para a sociedade, e orientar suas práticas é uma excelente maneira de ampliar sua consciência sobre a própria atividade.

Como conter o aumento de custos assistenciais nos planos de saúde?

Analisando os fatores acima, podemos concluir que o custo assistencial é influenciado pela relação médico–paciente. Então, como melhorar o custo-benefício? Além da promoção e prevenção, existem tendências que podem ajudar a aumentar a eficiência nos atendimentos. Confira algumas delas.

Pagamento por performance

No Brasil, a maioria dos pagamentos do setor de saúde é feita por serviço. Ou seja, são cobrados valores fixos por consultas e procedimentos médicos. Nesse modelo, conhecido como fee for service, profissionais que atendem mais pacientes são melhor remunerados. Dessa forma, prioriza-se a quantidade, enquanto a qualidade do serviço fica em segundo plano.
Para evitar que isso aconteça, muitas operadoras estão adotando formatos de pagamento baseados no valor oferecido ao paciente (fee for value ou value-based payment). Um dos tipos mais efetivos é o pagamento por performance (pay for performance, P4P), que premia os profissionais de acordo com a sua eficiência na jornada do usuário.
São usados indicadores para avaliar fatores como mortalidade, morbidade e tempo de espera, entre outros. Assim, quanto melhor estiver a saúde e a satisfação dos usuários, maior é a remuneração do médico. Nos Estados Unidos, 40% dos planos de saúde já funcionam nesse sistema — e a previsão é que a maioria dos profissionais passem a ser pagos por desempenho já em 2019.
Um dos cases mais conhecidos globalmente é o da norte-americana Kaiser Permanente. No sistema da empresa, os médicos são funcionários assalariados com metas de desempenho em vez de receber por serviço. Outra parte importante é o foco em acompanhamento preventivo e o uso de tecnologias para otimizar os atendimentos.
Com esse trabalho, a empresa teve êxito em reduzir custos assistenciais e aumentar a satisfação dos usuários. Segundo estudo da Aon Hewitt, a Kaiser Permanente é 12% mais eficiente na gestão de custos em relação aos planos de saúde tradicionais.

Tecnologias de regulação médica

Já existem plataformas tecnológicas que monitoram em tempo real o desempenho dos prestadores de serviço de saúde. Dessa forma, a atenção é voltada para o médico, principal agente desse mercado e oferece a ele a regulação de atividades associada à educação.
Esse foi o nosso guia sobre custos assistenciais! Agora que você já sabe tudo sobre o assunto, que tal colocar o que aprendeu em prática? Fique atento aos principais gastos gerados na sua carteira de usuários e busque alternativas para reduzi-los, mantendo sempre a qualidade no atendimento!
Gostou do artigo? Para saber mais sobre custos assistenciais e serviços de saúde, entre em contato conosco. Será um prazer solucionar todas as suas dúvidas!