O aspecto financeiro é comumente abordado em nossos conteúdos, uma vez que tem grande relevância no bom funcionamento geral das operadoras. No entanto, neste texto abordaremos o tema de forma mais objetiva e explicaremos como reduzir custos das operadoras de saúde. Essa é uma tarefa abrangente, que demanda por uma análise profunda e embasada de cada caso, mas existem pontos comuns que envolvem a maioria das operadoras — especialmente os relacionados ao uso de novas tecnologias — que podem facilitar e aprimorar os controles de todas as empresas do setor. Então, confira os aspectos gerais que merecem sua atenção!

O funcionamento das operadoras de saúde

Para começar, vamos contextualizar o comportamento dos gastos no funcionamento das operadoras de saúde. Basicamente, podemos dividi-los em dois centros de custo principais: o ambulatorial, com exames e consultas; e o hospitalar, com as internações clínicas, cirúrgicas e de urgência.
O impacto do primeiro pode ser observado nas estatísticas, que mostram que os custos das operadoras com ambulatório correspondem a 60% do total. Esse número demanda por atenção porque é comum que o médico solicite uma série de exames (por vezes desnecessários) depois da consulta. Desse ponto de vista, identificamos a evidência de que a redução de custos envolve grande atenção com o trabalho do corpo médico. A qualificação, o comportamento ético e o treinamento desses profissionais, bem como os processos de regulação, são gargalos em potencial para os custos de uma operadora.
Ao mesmo tempo, é igualmente importante monitorar o lado hospitalar, com as internações de urgência. Por regra, nesse setor, o mesmo médico que atende o paciente assume a responsabilidade por todos os procedimentos. E, caso a operadora queira recorrer da decisão tomada pelo médico, a situação tende a ser conflitante. Afinal, esse recurso é um questionamento direto da decisão de um profissional de alta qualificação, que já foi tomada. Nesse tipo de ocorrência, está em jogo o bom relacionamento com as equipes médicas e em discussão as diretrizes dos gastos necessários para salvar vidas.
Já no centro de custos das cirurgias, merecem destaque os gastos que decorrem da utilização de materiais cirúrgicos — OPME: órteses, próteses e materiais especiais utilizados em cirurgia. O controle dos gastos relativos a esses materiais é outro “calcanhar de Aquiles” na redução de custos das operadoras de saúde. Sem uma equipe adequada para avaliar os gastos com OPME, especialmente nas cirurgias de urgência, uma operadora tem sua saúde financeira seriamente comprometida e, em casos extremos, de forma definitiva.

Os objetivos das operadoras de saúde para redução de custos

Para identificar os gargalos que geram desperdícios, as operadoras de saúde precisam de metodologias e ferramentas capazes de facilitar a análise de custos. O processo não é muito diferente de um diagnóstico médico. A diferença mais significativa é que, no financeiro, não dispomos da anamnese — que permite a identificação dos problemas na maioria dos casos clínicos.
Para levantar os “ralos financeiros” as operadoras precisam contar com sistemas que forneçam relatórios sintéticos e analíticos que facilitem essa identificação. Os demonstrativos sintéticos apontam os grupos de custos que merecem atenção prioritária. Já os analíticos detalham as despesas para permitir a identificação pontual dos “ralos” que geram desperdícios em cada unidade, setor, procedimento e assim por diante.
Garantir o bom funcionamento desse diagnóstico, que deve ser um processo contínuo, depende de uma boa implantação desse sistema e de uma equipe qualificada para operá-lo. É comum que essa questão seja tratada com uma abordagem quase que puramente técnica, mas, quanto mais depende das pessoas, os processos estão sujeitos a erros e inconsistências que, além de ocasionarem desencaminhamento de recursos, dificultam sua identificação.
No entanto, as pessoas são extremamente importantes e a tecnologia precisa ser utilizada como ferramenta de apoio. Embora ela tenha extrema relevância no sentido de facilitar o trabalho e permitir o controle efetivo e preciso isso ocorrerá somente com a valorização da equipe, o que inclui capacitações regulares. É possível desenvolver uma operação humanizada e, ao mesmo tempo, eficiente. Essa observação é válida no que se refere à equipe administrativa, operacional e o corpo médico que, como mencionamos, tem papel determinante no processo de regulação.
Por fim, no que se refere à regulação, ela se dá com base no tripé: beneficiário, operadora e rede. Por isso, os conflitos que ocorrem nesse processo precisam ser minimizados com critérios técnicos e uma política muito bem definida, que inclui aspectos como o relacionamento com os envolvidos, treinamentos e regras claras.

A redução de custos nas operadoras de saúde

Basicamente, a redução de custos nas operadoras começa com o acompanhamento de indicadores ambulatoriais, como média de exames por consulta, custo dos exames e taxa média de consultas no mês.
O monitoramento desses indicadores pode ser prejudicado por controles manuais e aqueles feitos com o uso de ferramentas inespecíficas e menos eficazes, como planilhas e soluções obsoletas. Elas favorecem erros que geram gargalos, porque deixam os processos mais complexos e prejudicam o fluxo de informações.
Nesse contexto, se a equipe de uma operadora precisar se dedicar a elaborar relatórios manualmente, desperdiçará um tempo precioso, que poderia ser usado com foco em tarefas mais importantes e estratégicas. Esse foco funcional acarreta na subutilização da equipe — com um prejuízo mais difícil de mensurar objetivamente. Além disso, os relatórios devem estar disponíveis em tempo real e com precisão, o que não ocorre quando são gerados por meio de procedimentos manuais.

Inteligência Artificial

Além desse acompanhamento, hoje já é possível contar com recursos de inteligência artificial (IA) para validar e regular as solicitações de exames. A IA permite reduzir a autorização de procedimentos desnecessários e deixa o processo mais transparente. Como resultado, a retaguarda médica necessária para a regulação e o tempo de resposta também diminuem.
Assim, não é necessário exigir o envolvimento de um médico em tarefas repetitivas e padronizadas, que são aquelas mais fáceis de automatizar. Ele é um profissional caro que, nesse modelo tecnológico, atua apenas nos casos de regulação que necessitam de sua atenção.
Mas não pense que a inteligência artificial vai dispensar o profissional. Obviamente, sempre há a palavra final do médico em relação à IA. Ao serem informados de casos suspeitos de negação indevida de um procedimento, ou por impertinência ou intempestividade, eles devem reavaliar o caso.
Aliás, a própria IA é capaz de identificar quando não dispõe de informações suficientes para tomar uma decisão segura e, nesses casos, solicita ajuda. Nesse particular, vale ressaltar novamente que a tecnologia é apenas uma ferramenta. Ela não substitui o profissional, mas o libera de tarefas padronizadas e mecânicas, o que permite uma maior atenção ao paciente e, especificamente no caso da regulação, nas situações especiais, que merecem mais cuidado.

Dicas práticas para reduzir os custos

Como um resumo conclusivo, vale frisar 3 pontos cruciais que funcionam como dicas práticas para reduzir os custos dos processos:

1. Investir em tecnologia

A primeira dica para redução de custos é investir em tecnologia. Atualmente, o conjunto de informações diárias que precisa ser administrado por uma operadora é muito alto. Não é possível mais controlar tudo com sistemas obsoletos ou improvisos em planilhas e outros aplicativos sem integração.

2. Acompanhar os indicadores financeiros

A segunda dica é a de acompanhar os indicadores financeiros com foco nas estatísticas e com o reajuste das metas de acordo com os resultados. Esse monitoramento permite uma visão sintética do quadro geral da operadora e, quando for o caso, um aprofundamento mais analítico nos centros de custo com gargalos identificados, para que ocorra uma nomeação precisa dos “ralos” do negócio. É justamente a partir dessa identificação que as metas podem ser ajustadas, para resolver as causas de custos excessivos e, desse modo, aprimorar constantemente o controle dos gastos.

3. Manter a proximidade com a rede prestadora

Já a terceira dica é manter a proximidade da rede prestadora para acompanhar o modo com que os responsáveis executam suas tarefas e determinam procedimentos médicos. Atividades como a regulação dependem fortemente da aplicação ótima de recursos, de modo a produzir o máximo de excelência no cuidado à saúde com custos viáveis — algo impossível com o distanciamento entre a rede e a operadora.
A mesma aproximação deve ocorrer em relação ao beneficiário, que precisa ver a operadora como uma aliada, não como uma adversária. A percepção de que existe essa preocupação com a otimização de recursos é fundamental para a marca da operadora, pois ela também é de interesse dos segurados.
Por fim, reduzir custos das operadoras de saúde com o uso da tecnologia também ocorre em razão do aumento da produtividade e do foco mais estratégico que ela proporciona. Mas ainda temos outro ponto com grande potencial de melhora na gestão de custos: a sinistralidade. Por isso, separamos uma postagem complementar para você entender mais sobre o assunto. Confira o que é sinistralidade e por que se preocupar!