Introdução

O setor de saúde enfrenta desafios crescentes relacionados ao aumento dos custos assistenciais e à necessidade de inovação em processos e modelos de gestão. Nesse cenário, o Núcleo de Inteligência em Saúde (NIS) desponta como um componente estratégico essencial, utilizando tecnologia e expertise multidisciplinar para transformar dados em ações práticas. Este estudo explora o impacto do NIS na gestão de planos de saúde, com destaque para a análise de indicadores, controle de custos, combate a fraudes e suporte à decisão estratégica. Nesse contexto, o Núcleo de Inteligência em Saúde (NIS) surge como uma estrutura estratégica essencial para empresas que administram planos de saúde. Vale salientar que o NIS não apenas apoia a estratégia de sustentabilidade, mas também desempenha um papel fundamental na estruturação de uma operação eficiente.

Este artigo explora o papel do NIS na estrutura de gestão de planos de saúde da carteira de clientes da Maida, destacando sua importância na análise de indicadores, controle de custos, combate a fraudes, criação de protocolos eficientes, educação continuada da equipe interna. Além disso, demonstra como esse núcleo contribui para a tomada de decisões estratégicas da gestão, podendo diferenciar as organizações no mercado da saúde quando implementada a estratégia.

Objetivos

Este estudo busca demonstrar o papel de contribuição do NIS na gestão de planos de saúde, abordando os aspectos de apoio técnico e estratégicos.

Contextualização

O Núcleo de Inteligência em Saúde (NIS) é formado por uma equipe multidisciplinar composta por cientistas de dados, atuários e médicos especializados, o que permite uma visão abrangente e integrada dos desafios enfrentados pelo setor de saúde e pela operação que toca o serviço. Entre suas principais atividades está a análise de indicadores assistenciais, que possibilita a identificação de tendências e padrões críticos para a gestão estratégica. Além disso, o NIS se dedica à criação de soluções personalizadas, desenvolvendo protocolos baseados em evidências que promovem o uso racional dos recursos.

Outro destaque é a imersão em possibilidades dentro do cenário de utilizar tecnologias avançadas, como inteligência artificial (IA) e robôs de automação, para aumentar a eficiência dos processos e reduzir irregularidades operacionais. Essas iniciativas não apenas otimizam a utilização dos recursos disponíveis, mas também garantem conformidade com as normas regulatórias, enquanto promovem práticas inovadoras que elevam a competitividade e a sustentabilidade das organizações de saúde.

O Núcleo de Inteligência em Saúde (NIS) desempenha um papel essencial na otimização de processos e na busca por eficiência operacional, utilizando tecnologias como inteligência artificial (IA) especializada e automação para simplificar e aprimorar as atividades.

A Maida , uma empresa especializada em serviços de Business Process Outsourcing (BPO) e Tecnologia na saúde para planos de saúde de autogestão, deu um passo estratégico ao criar o Núcleo de Inteligência em Saúde (NIS). O setor trouxe uma nova dimensão à percepção de qualidade e fortaleceu o relacionamento com os clientes da empresa, devido à entrega de relatórios elucidativos e análises detalhadas. Esses relatórios abordam o perfil de utilização dos usuários, o comportamento dos prestadores de serviços, as condições de saúde mais prevalentes entre os beneficiários além de ofensores de custo e tendências, tendo benchmarking comparativo para situar o cliente. Essa abordagem permite que os clientes da Maida tenham uma visão holística, capaz de orientar a priorização de esforços e investimentos, garantindo a sustentabilidade financeira e operacional de seus planos.

Acompanhando as necessidades de mercado, outro marco importante foi a criação de dois novos produtos voltados para o mercado com foco no trabalho de promoção e prevenção de saúde, além do fortalecimento de soluções já existentes, o que amplia ainda mais o portfólio e a relevância da Maida no setor. Essa atuação multifacetada posiciona o NIS como um divisor de águas para os planos de saúde de autogestão, unindo inovação, estratégia com foco na sustentabilidade financeira dos clientes.

Metodologia e Aplicações

O Núcleo de Inteligência em Saúde (NIS) se destaca pela aplicação de metodologias robustas e estratégias avançadas que consolidam sua importância na gestão de planos de saúde. Entre suas principais capacidades, estão:

1. Direcionamento estratégico para auditorias inteligentes
   O NIS realiza auditorias com base no acompanhamento detalhado de dados de contas processadas, permitindo a comparação de informações ao longo de meses e anos. Esse processo garante a identificação de padrões e tendências, além de detectar possíveis inconsistências ou práticas inadequadas.
2. Análise de itens ofensores em custos
   Por meio de análises comparativas de itens ofensores ao custo, realizadas com dados históricos mensais e anuais, o núcleo identifica oportunidades de ajustes em parâmetros e políticas. Essa abordagem assegura maior precisão no controle de gastos e na alocação de recursos.
3. Desenvolvimento de soluções personalizadas
   O NIS cria protocolos e diretrizes sob medida, adaptando suas soluções às necessidades específicas de cada cliente. Esse nível de personalização promove uma gestão direcionada e eficaz, que atende diretamente às demandas únicas de cada plano de saúde.

Com o objetivo central de gerar impactos financeiros significativos, o NIS atua no controle de custos assistenciais e no combate a fraudes. Essa atuação estratégica ultrapassa o papel tradicional de análise de dados. Ao fortalecer a saúde financeira dos planos e garantir a permanência sustentável no setor, o NIS demonstra seu valor como um componente indispensável para a gestão inovadora e eficaz de planos de saúde.

Entre os principais diferenciais do NIS estão:

• Estruturação de dados: Organização e análise de informações como base para decisões estratégicas.
• Suporte técnico para a operação: Provisão de validações e automações que fortalecem os processos operacionais.
• Impacto na gestão sustentável: Contribuição para a sustentabilidade financeira e organizacional.
• Inovação tecnológica: Utilização de inteligência artificial (IA) e automação para otimização dos recursos.
• Integração de áreas: Colaboração com diferentes setores para garantir alinhamento e eficiência técnica.
• Previsibilidade de custos e controle de gastos: Criação de protocolos que identificam ofensores e oferecem soluções práticas.
• Fortalecimento estratégico: Melhoria do relacionamento com a rede prestadora e geração de saving financeiro.
• Acompanhamento contínuo: Monitoramento mensal dos indicadores assistenciais, permitindo decisões mais assertivas.

Discussão

O impacto do NIS é evidenciado por seus resultados. No último ano, o núcleo produziu, em média, 15 protocolos com capacidade de gerar aproximadamente R$ 2 milhões em savings para os clientes. Além disso, realizou mais de 200 extrações de dados utilizando linguagens como Python e SQL, desenvolveu mais de 10 estudos atuariais customizados, e elaborou mais de 28 relatórios detalhados com indicadores assistenciais, fundamentais para apoiar a gestão e a tomada de decisões estratégicas.

O compromisso que a Maida tem em entregar qualidade impulsiona a educação continuada também como um pilar do NIS, que organizou mais de 12 encontros para treinamento internos. Investir na capacitação contínua das equipes, eleva a expertise técnica e fornece suporte na orquestração das diversas áreas internas, permitindo uma integração fluida e eficaz, embora o NIS não desempenhe diretamente as tarefas operacionais. Ao desenvolver soluções que apoiam as atividades necessárias para o funcionamento dos planos de saúde, o núcleo apoia na existência de operações mais eficientes, contribuindo para a sustentabilidade organizacional.

O papel do NIS transcende a análise de dados ao prover suporte técnico que fortalece a operação e sustenta a estratégia organizacional. Sua principal contribuição está na estruturação e análise de dados, base para decisões que otimizam recursos e garantem sustentabilidade financeira.

Além disso, o NIS oferece:

• Validação e conformidade técnica: Assegura que as atividades operacionais estejam alinhadas às melhores práticas e normas regulatórias.
• Automação estratégica: Implementação de tecnologias que tornam os processos mais ágeis e confiáveis.
• Integração operacional: Apoio técnico que conecta diferentes áreas, promovendo eficiência.

Embora não execute diretamente as atividades necessárias para o funcionamento dos planos de saúde, o NIS é responsável por prover as bases técnicas de suporte a operação.

Os constantes estudos nas perspectivas de automação estratégica com integração de IA nos processos internos, garantem eficiência e inovação, enquanto a conformidade com normas regulatórias solidifica a confiança de clientes e parceiros. A adoção de IA e automação de processos robóticos é um caminho promissor para aumentar a eficiência e reduzir custos. Porém, é fundamental fazer isso com segurança e responsabilidade. O NIS:

• Avalia tecnologias e fornecedores, garantindo que as soluções atendam a requisitos de privacidade, segurança de dados e confiabilidade.
• Define protocolos de implementação, estabelecendo critérios de governança e controle para evitar erros ou distorções no uso de dados.
• Promove integração entre sistemas, permitindo que as ferramentas de IA e automação sejam incorporadas de forma harmoniosa na rotina operacional.

Conclusão

O Núcleo de Inteligência em Saúde (NIS) da Maida consolida-se como um pilar estratégico na gestão de um plano de saúde, ao unir competências de regulação, auditoria, inovação tecnológica e capacitação contínua. Por meio da adoção responsável de IA e automação, da adequação às normas regulatórias, da orquestração das áreas internas e do desenvolvimento de soluções inteligentes, o NIS não só promove a eficiência operacional como fortalece a confiança de clientes e parceiros. Assim, contribui para a evolução do setor de saúde suplementar e impulsiona o surgimento de produtos e serviços mais alinhados às necessidades do mercado e aos valores de qualidade e transparência.

Os principais resultados do Núcleo de Inteligência em Saúde (NIS), conforme o exposto, são:

1. Redução de Custos Assistenciais

• Identificação e controle de ofensores de custo, como uso excessivo de OPMEs, medicamentos e procedimentos desnecessários.
• Desenvolvimento de protocolos e regras que promovem o uso racional dos recursos, otimizando o orçamento dos planos de saúde.

2. Detecção de Fraudes

• Identificação de práticas fraudulentas por prestadores de serviço, como enxertia de códigos e taxas em solicitações.
• Criação de robôs inteligentes para auditoria automatizada e contínua, reduzindo irregularidades nos processos.

3. Melhoria da Eficiência Operacional

• Implementação de ferramentas tecnológicas e algoritmos de inteligência artificial que otimizam a regulação e a auditoria.
• Automação de processos e criação de tabelas e pacotes personalizados que tornam a gestão mais ágil e eficiente.

4. Melhoria da Tomada de Decisão Estratégica

• Fornecimento de relatórios detalhados com análises preditivas e diagnósticas baseadas em indicadores assistenciais e financeiros.
• Apoio direto à gestão na definição de prioridades e estratégias de atuação, aumentando a eficácia das decisões.

5. Promoção de Sustentabilidade

• Garantia de equilíbrio entre inovação e custos, alinhando práticas sustentáveis ao modelo de gestão.
• Fortalecimento da visão de longo prazo, assegurando a perenidade e a saúde financeira das organizações.

6. Inovação no Setor de Saúde

• Estudos e aplicação de inteligência artificial em cenários reais, aumentando a capacidade de prever eventos e otimizar o cuidado.
• Pioneirismo no uso de tecnologias para criar diferenciais competitivos e fortalecer a imagem institucional dos planos de saúde.

7. Impacto nos Indicadores Assistenciais

• Monitoramento constante dos indicadores de saúde, resultando em ações direcionadas para melhorias contínuas.
• Identificação de padrões e tendências que promovem a qualidade do atendimento e a satisfação dos beneficiários.

Investir em um NIS não é apenas uma vantagem competitiva, mas uma necessidade para assegurar o sucesso e a longevidade das organizações no mercado de saúde suplementar, cada vez mais desafiador. Assim, este modelo desponta como um exemplo a ser seguido.