Se você olhar longamente para um abismo, o abismo também olha para dentro de você. Essa frase do filósofo alemão Friedrich Nietzsche (1844-1900) permite várias interpretações. Vamos assumir, aqui, o risco de apresentar uma delas.

Imagine que a jornada de uma empresa — uma operadora de plano de saúde, por exemplo — pudesse ser traduzida na forma de um mapa do tesouro. Os obstáculos mais óbvios ao longo do caminho seriam os abismos, como os índices de reclamação junto à ANS, a sinistralidade ou o tarefas meramente administrativas, como envio do Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde (DIOPS).

Para quem conseguisse passar ao largo dessas armadilhas, a recompensa seria a maior chance de equilíbrio entre as demandas da rede credenciada, dos beneficiários dos planos de saúde e do cenário regulatório e econômico no mercado de saúde suplementar.

No entanto, o que vemos repetidamente são gestores consumidos pelo caos dos problemas cotidianos e pelos aspectos mais tecnicistas da administração. Consequentemente, sem foco nos objetivos que poderiam levar a uma gestão eficiente e eficaz em operadoras de plano de saúde. Você se identifica com esse percurso?

Neste artigo, refletiremos sobre isso e apresentaremos 8 dicas para passar pelos abismos nossos de cada dia sem permitir que eles nos absorvam e paralisem. Vamos lá?

A maior tentação na trajetória para sobreviver e crescer

O contexto rotineiro da administração na saúde suplementar é composto por análises de autorização de exames e procedimentos, redução de fraudes, padronização e automação de processos, controle de custos e déficit cada vez mais ameaçadores. Podemos somar a isso o monitoramento de todos os aspectos relacionados a regulação, auditoria e fiscalização.

Todos esses fatores são importantíssimos e jamais poderiam ser negligenciados. Mas eles podem, e devem, ser administrados sem que se tornem o cerne do negócio. Soluções completas de Business Process Outsourcing (BPO), softwares de gestão realmente eficazes e gestão de dados contextualizada são exemplos de medidas nessa direção.

A partir do momento em que a cultura organizacional se adapta e essas estratégias administrativas estão rodando bem e cuidando da emissão de relatórios e documentos (como o próprio DIOPS), abre-se espaço para a gestão eficiente em operadoras de plano de saúde.

Para além dos aspectos práticos da administração, a gestão será a união de uma mentalidade inovadora e de táticas orientadas à transformação da própria empresa e do mercado. É a gestão que estabelece o diferencial e indica o norte para um percurso que às vezes parece puxar para várias direções.

No caso das operadoras, esse rumo deveria ser o equilíbrio nos gastos assistenciais e índices de sinistralidade, associado à construção de um relacionamento permanente e de qualidade com seus principais públicos: a rede credenciada e os usuários dos planos de saúde.

O caminho para gestão eficiente em operadoras de plano de saúde

Nem sempre essa equação é reconhecida como o core business das operadoras brasileiras. É necessário que os gestores se afastem da tentação de cuidar exclusivamente de processos e questões regulatórias e adotem um novo olhar para a gestão em saúde no mundo contemporâneo. Para isso, vamos apresentar algumas dicas.

1. Observe a idade média da sua carteira e o desvio padrão

   Se a carteira de clientes de um plano de saúde é mais jovem, com concentração de pessoas abaixo de 45 anos, os custos ambulatoriais tendem a ser mais relevantes. Por outro lado, se o público estiver concentrado acima dessa faixa, a tendência é que os custos hospitalares representem uma pressão maior sobre a saúde financeira da operadora.

2. Tenha atenção aos indicadores de seu ambulatório

   A taxa de consultas mensal em relação ao total da carteira deve ficar abaixo de 30% para que esse indicador seja considerado saudável, especialmente em carteiras mais jovens. Além disso, a média geral de exames deve estar em uma faixa que vai de 3 a 3,5 exames/consulta no caso da medicina de grupo até o intervalo de 4 a 4,5 consultas no modelo de cooperativas médicas. Índices superiores podem indicar desperdício de recursos.

   O terceiro fator é o custo geral médio por exame, que deve girar em torno de R$ 45. Ao observar essa composição — número de consultas/carteira total; média geral exames/consulta e custo médio de exames —, é possível alcançar um quadro ambulatorial equilibrado.

3. Fique alerta aos procedimentos seriados

   Os custos relativos a terapias seriadas, como fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e acupuntura, têm crescido muito nos últimos anos. De acordo com o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), entre 2015 e 2016, houve aumento de 3,4% nas consultas com profissionais da saúde não médicos.

   Nesse período, as consultas/sessões com o terapeuta ocupacional, nutricionista, psicólogo e fonoaudiólogo aumentaram, 9,2%, 12,1%, 37,5% e 40,7% respectivamente. Só que esse crescimento vem acompanhado também de taxas maiores de abandono do tratamento. A realização dos pagamentos por sessão efetivamente realizada — e não por pacote — pode ser uma alternativa.